小夾板治療骨折的失誤及處理
                                                 梅州市中醫(yī)醫(yī)院   魏進(jìn)
 
  小夾板及紙壓墊固定是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折中的一個(gè)環(huán)節(jié)，使用得當(dāng)，它能較好地保持復(fù)位后的位置，保證功能鍛煉得以實(shí)施，并通過功能鍛煉在骨折部產(chǎn)生間斷性的生理應(yīng)力，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合及患肢功能早期恢復(fù)的目的。早期少損傷的良好復(fù)位、小夾板紙壓墊的局部外固定及合理的功能鍛煉，三者必須緊密配合，才能取得良好結(jié)果，偏廢一方必將引起骨折治療的失誤。本文僅就小夾板紙壓墊局部外固定中一般失誤及其預(yù)防和處理等部分加以論述。
小夾板紙壓墊局部外固定治療骨折時(shí)的一般失誤
(一)使用時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)
  小夾板紙壓墊是外固定器材的一種，它通過幾條布帶綁扎產(chǎn)生的約束力，經(jīng)小夾板紙壓墊分布到患肢的骨折部位，起固定效果。因之在患肢腫脹嚴(yán)重，內(nèi)部壓力較高時(shí)，再加上小夾板固定的外部壓力，極易引起患肢血循環(huán)障礙。此時(shí)應(yīng)先以石膏托或牽引臨時(shí)制動，外敷消腫膏，待腫脹稍減后再復(fù)位并用小夾板固定。較大的開放骨折清創(chuàng)及切開復(fù)位內(nèi)固定后，使用小夾板外固定，可影響切口愈合及換藥，也宜先以石膏外固定，待傷口愈合拆線后再改用小夾板，以利早期功能鍛煉。
（二）誤以小夾板紙壓墊代替必要的手法復(fù)位
  肱、股骨穩(wěn)定性骨折、股骨干陳舊性骨再折。可用單純夾板固定。骨盆環(huán)一側(cè)分離，骨盆夾板可起復(fù)位固定作用。輕度成角、側(cè)移位，或分離小骨塊可在夾板固定下通過練功得到改善。但對絕大多數(shù)骨折，復(fù)位仍是首要措施，要嚴(yán)格要求。因?yàn)閷ξ辉胶茫潭ㄔ椒€(wěn)固，可更早期地進(jìn)行功能鍛煉。決不能以小夾板代替必要的復(fù)位。有些骨科醫(yī)師對一些復(fù)位不良的骨折，企圖以夾板紙壓墊的力量來達(dá)到復(fù)位目的，這樣必然要加厚紙壓墊或加大夾板上布帶的綁扎力，但也不一定改善骨折復(fù)位，往往引起局部水泡或壓瘡，甚至引起肢體血循環(huán)障礙致Volkmann攣縮或肢體壞死，故必須引起關(guān)注。
（三）忽視了必要的配合治療
   小夾板紙壓墊固定對防止復(fù)位后骨折側(cè)方移位及成角畸形有較好的作用。防止旋轉(zhuǎn)僅有一定作用，一般仍需用特定體位來保持。對不穩(wěn)定的斜形或螺旋形骨折的重疊，特別在下肢骨折時(shí)，雖然復(fù)位已作糾正，但在強(qiáng)有力的下肢肌肉收縮力下，雖有夾板固定，還可再現(xiàn)重疊，故對下肢不穩(wěn)定骨折，必須配合牽引或外固定器。
（四）不熟悉夾板規(guī)格或夾板放置位置
   各部位夾板有一定規(guī)格，其長短、寬度、厚薄、外形均經(jīng)長期實(shí)踐中逐漸改進(jìn)中定型的，有適合肢體外形、防止上下端壓迫及保持復(fù)位的特點(diǎn)。選擇不當(dāng)或各板（如內(nèi)、外、前、后各板）錯(cuò)用及放置位置不當(dāng)，不僅起不到固定作用、還會造成病人不適，形成壓瘡，甚至加重移位。
(五)小夾板管理不當(dāng)
   小夾板固定后的管理好壞，直接影響療效及并發(fā)癥的出現(xiàn)。管理中常見失誤有：

 1、小夾板過緊：
  小夾板的固定力來自布帶的約束力及肌肉活動時(shí)產(chǎn)生的動力。據(jù)實(shí)驗(yàn)觀察，用手指捏住布帶能使其在夾板上，上下移動1cm時(shí)，固定力好，且患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)較好，超過此約束力時(shí)血運(yùn)逐漸受到影響，故夾板松緊度的管理調(diào)整十分重要。有些患者、家屬和少數(shù)醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為夾板越緊，固定越牢靠，當(dāng)然在夾板過緊時(shí)不會隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整松解。他們不認(rèn)識小夾板過緊的嚴(yán)重性，輕則可引起水泡，壓瘡，重則由于患肢血運(yùn)障礙，出現(xiàn)缺血性攣縮，甚至肢體壞死而截肢。骨折后或復(fù)位固定后，一般在24—48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)患肢腫脹，然后逐漸消退，所以在該時(shí)間內(nèi)最容易出現(xiàn)夾板過緊。
  由于不少病人在門診治療，為此必須告知患者及家屬有關(guān)夾板過緊引起的嚴(yán)重性及血運(yùn)障礙的癥狀：如患肢遠(yuǎn)端嚴(yán)重腫脹，皮膚發(fā)紫或蒼白、發(fā)涼，遠(yuǎn)側(cè)動脈如橈動脈或足背動脈搏動變?nèi)趸蛳В貏e是指或趾末端刺痛，被動屈伸指或趾時(shí)疼痛加劇等，常是患肢缺血的最早先驅(qū)癥狀。此時(shí)患者及家屬應(yīng)即松解布帶。若癥狀未改善，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。最好在夾板固定第二天常規(guī)去醫(yī)院復(fù)查，這樣可早期發(fā)現(xiàn)此種癥狀。綁扎布帶應(yīng)先綁中間二根，最后為近側(cè)的一根。先將布帶對折對齊，平均用力在夾板上纏綁兩周，在外側(cè)板上打結(jié)。多次復(fù)位病人，易在復(fù)位后加重患肢腫脹。對此種病人的夾板松緊度更應(yīng)該觀察調(diào)整。數(shù)次復(fù)位不成功者應(yīng)及時(shí)考慮其它療法。

  夾板固定后應(yīng)抬高患肢，上肢應(yīng)高于心臟水平，下肢應(yīng)抬高一尺左右。麻醉消失后，應(yīng)立即開始練習(xí)握拳松拳及屈趾及踝部趾、背等肌肉活動，以促進(jìn)靜脈回流而有利于消腫。握拳時(shí)應(yīng)盡可能握緊，松拳時(shí)應(yīng)爭取完全伸開，有些病人一怕握松拳時(shí)患肢疼痛，二怕會影響骨折再移位，僅僅象征性地握松拳，實(shí)際上肌肉收縮不大，不能促進(jìn)靜脈回流，腫脹消退差，致手腫脹嚴(yán)重反過來防礙活動，成為惡性循環(huán)。所以必須告知患者此種對消腫的作用，不會影響骨折對位，反而對骨折固定有利，并且活動次數(shù)越多，腫脹消退越快。患者了解其重要性后，多能充分配合。

  夾板或壓墊下出現(xiàn)局部疼痛或有流液時(shí)往往是水泡形成的征象。個(gè)別水泡形成，可改用弓形夾板，使水泡處免受壓迫，并敷以地榆膏。水泡過多或面積過大者應(yīng)改用石膏托固定，同樣敷以地榆膏。因夾板過緊引起壓瘡者同此處理，并適當(dāng)換藥。

 2 小夾板過松：
   夾板過松往往出現(xiàn)在患肢消腫后，而影響固定力。除應(yīng)調(diào)整松緊度外，應(yīng)仔細(xì)檢查夾板紙壓墊有否因過松而偏離原位。如有偏離，要調(diào)整原位。若骨折再移位，應(yīng)及時(shí)糾正。

 3 小夾板內(nèi)面無襯墊或兩端裸露，患肢無襯墊，均易引起壓迫；未用膠布條把紙壓墊固定在放置部位的繃帶上，易引起紙壓墊移位。這些都是常見的失誤。
（六）小夾板去除過早
 小夾板去除過早是造成骨折畸形愈合或不愈合的一個(gè)因素。一般應(yīng)在骨折達(dá)到臨床愈合后才去除夾板。故必須熟悉下述臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)：
 ①骨折局部無壓痛。
 ②局部無縱向扣擊痛。
 ③局部無自動或被動異常活動。
 ④X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。
 ⑤外固定解除后，上肢能向前平伸持重一公斤達(dá)一分鐘者，下肢能不扶拐在平地上連續(xù)行走三分鐘，并不少于30步者。
 ⑥連續(xù)觀察兩周，骨折不變形者。③、⑤兩項(xiàng)的測定，必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后再進(jìn)行測定，以不損骨痂及再骨折為原則。
（七）小夾板固定下扶拐下地時(shí)的失誤
  夾板固定下早期扶拐下地活動是下肢骨折治療中的一個(gè)重要過程，適當(dāng)?shù)姆龉障碌鼗顒樱蟹乐构钦鄄l(fā)癥及促進(jìn)骨折愈合等作用，但過早或不適當(dāng)?shù)南碌刎?fù)重，可使骨折再移位。注意下述各點(diǎn)可預(yù)防失誤。

 1 下肢骨折不宜過早下地，尤其是負(fù)重。一般脛腓骨折須2－3周后，股骨干骨折須在骨折4－5周去除骨牽引后（用平衡固定器者可提前）。開始扶拐下地只是象征性的走路，實(shí)際上是讓足著地而不負(fù)重，這樣可以讓病人早期恢復(fù)其步態(tài)，在臨床愈合前自動矯正旋轉(zhuǎn)畸形。

 2 剛開始扶拐下地時(shí)，應(yīng)有家屬或護(hù)士在旁保護(hù)。扶雙拐下地活動，應(yīng)先出雙拐向前15－20厘米，離軀干兩側(cè)15－20厘米為宜。開始時(shí)前移不宜過大，然后在患肢繃緊肌肉下，穩(wěn)定地向前移動。切不可在旋扭下前移，因?yàn)樾律丘杩古ぜ翱箯澚θ酰丘枞菀自僬邸？嚲o肌肉的目的是令肌肉起內(nèi)夾板作用，更好地穩(wěn)定骨折部。最后健肢向前。足底要放平著地，否則容易引起骨折部成角畸形。

 3 股骨干骨折改用單拐扶持時(shí)，單拐應(yīng)在患側(cè)應(yīng)用。因股骨干有向外成角趨勢，若單拐在健側(cè)，患肢前移時(shí)有內(nèi)傾，而在股骨上形成向外成角的杠桿力。