藥訊:心血管病急救用藥新動(dòng)態(tài)
責(zé)任編輯：mzszyyy 發(fā)布時(shí)間：2011-08-05 17:53:04 瀏覽次數(shù)：
藥 訊
(第二十六期)
《用藥提示》
心血管病急救用藥新動(dòng)態(tài)
醫(yī)學(xué)挽救人的生命，用藥如用兵。對心血管疾病用藥總結(jié)反思，有益于我們醫(yī)院臨床醫(yī)生提高業(yè)務(wù)水平，特提供參考。
一、心肺復(fù)蘇 根據(jù)2010年ACC/AHA心肺復(fù)蘇指南，心臟驟停后用藥主要是腎上腺素、血管升壓素和胺碘酮，而異丙腎上腺素和去甲腎上腺素并非常規(guī)用藥；同時(shí)，該指南不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。
對呼吸復(fù)蘇應(yīng)采用開放氣道、提供通氣或找到氣囊面罩，以進(jìn)行人工呼吸的策略，而不是“呼三聯(lián)”。
根據(jù)2009年國內(nèi)胺碘酮應(yīng)用指南，對心源性猝死搶救成功的患者，應(yīng)從基礎(chǔ)心臟病出發(fā)，給予胺碘酮和/或β阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療。
關(guān)于復(fù)蘇后溶栓的問題，國內(nèi)2009年溶栓治療指南指出，心肺復(fù)蘇時(shí)間＜20分鐘的非創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇，并非溶栓禁忌癥。
二、主動(dòng)脈夾層 對合并血壓增高的患者，治療首選β阻滯劑。如單獨(dú)使用血管擴(kuò)張劑，可反射性地引起心動(dòng)過速，增加dp/dt，導(dǎo)致夾層加重。
三、急性肺栓塞 在使用尿激酶溶栓方案時(shí)，國內(nèi)指南推薦了12小時(shí)及兩小時(shí)兩種方案。對此，有專家提出可以快速滴注尿激酶，不必拘泥于兩小時(shí)。
在抗凝治療中，需注意以下幾個(gè)問題：
1、在使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素。
2、對于大面積肺栓塞和嚴(yán)重腎功能不全者，推薦使用普通肝素。
3、根據(jù)基礎(chǔ)病因和危險(xiǎn)因素，決定個(gè)體化抗凝治療的過程。
四、ST段抬高心梗 結(jié)合2009年國內(nèi)溶栓指南，使用尿激酶應(yīng)主要注意以下問題：
1、爭取在急診室就地溶栓，甚至在救護(hù)車內(nèi)開始溶栓治療。
2、尿激酶的使用劑量應(yīng)個(gè)體化。
3、溶栓后12小時(shí)再使用低分子肝素，同時(shí)注意劑量的個(gè)體化。
五、高血壓急癥 在高血壓急癥處理時(shí)，不宜使用硝苯地平含服或靜脈推注速尿。前者降壓幅度不可預(yù)測，后者導(dǎo)致血容量減少，可反射性地興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步增高。
六、急性左心衰竭 急性左心衰的用藥，隨基礎(chǔ)心臟病和血流動(dòng)力學(xué)的不同因人而異，只有對此進(jìn)行個(gè)體化的分析，才能作出個(gè)體化治療決策。
根據(jù)2010年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南，用藥策略應(yīng)該是擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心。
在利尿劑和血管擴(kuò)張劑的使用劑量上，2009年ESC急性心力衰竭指南推薦使用小劑量利尿劑和大劑量血管擴(kuò)張劑。
從患者實(shí)際的前、后負(fù)荷誰增高出發(fā)，選用血管擴(kuò)張劑。使用時(shí)，要密切監(jiān)測血壓變化。
對沒有禁忌癥的患者，要敢于在發(fā)病早期使用嗎啡；對急性左心衰和支氣管哮喘鑒別不清時(shí)，2009年ESC急性心力衰竭指南推薦使用β2興奮劑，而不是氨茶堿。
七、心房顫動(dòng) 在復(fù)律方面，要分清控制心室率的藥物和具有復(fù)律作用的藥物。例如，希望通過使用西地蘭來復(fù)律是不對的。
在控制心室率方面，對陣發(fā)性的快速性房顫，需注意病因的鑒別診斷。注意病態(tài)竇房結(jié)綜合征或甲亢等深層隱患。在具體選藥時(shí)，對沒有禁忌癥的患者，首選房室結(jié)阻滯劑，而不是西地蘭。在使用西地蘭來控制心室率時(shí)，首劑使用兩小時(shí)后，要注意是否需要追加劑量。
用利多卡因治療房顫合并預(yù)激綜合征也是容易犯的錯(cuò)誤。利多卡因可能加速旁道的前向傳導(dǎo)，使房顫變?yōu)槭翌潯?/span>
八、心房撲動(dòng) 經(jīng)靜脈推注心律平之前，如果不注意首先使用房室結(jié)阻滯劑，結(jié)果可能因?yàn)樾姆柯蕼p慢，房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)減少，而導(dǎo)致心室率反而進(jìn)一步增快。
九、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 根據(jù)2009年ACC/AHA/ESC室上速診治指南，對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速，首選腺苷或ATP靜脈推注。選用ATP前，要注意患者有無支氣管哮喘等禁忌癥；備好除顫儀，首劑可以從6-8mg起步。
十、快速室性心律失常 對室速的治療，要結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)、基礎(chǔ)心臟病和誘因、室速的心電圖形態(tài)等個(gè)體化處理。例如，對表現(xiàn)為加速的室性逸搏心律的再灌注心律失常，一般無需用藥處理；對左室特發(fā)性室速，首選異搏定；對尖端扭轉(zhuǎn)性室速，首選磷酸酶靜脈推注，同時(shí)補(bǔ)鉀；對室速風(fēng)暴，要果斷經(jīng)靜脈使用β阻滯劑。
