藥  訊

（第一百一十一期）

梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主辦  2018年2月8日

《用藥安全》

說咳嗽都是病？

這些藥物也可能引起咳嗽 咳嗽是臨床上常見的癥狀，引起咳嗽的原因 非常多，有支氣管哮喘、急、慢性支氣管炎，也 可能胃食管返流、心力衰竭等，還可能由藥物引 起的藥源性咳嗽，如藥物性肺炎、藥物性哮喘、 藥物性肺水腫等，且表現(xiàn)多無典型特征，早期難 以發(fā)現(xiàn)。

藥源性咳嗽的發(fā)病機制

誘發(fā)藥源性咳嗽的可能機制主要有：

1、藥物在肺部的急、慢性過敏反應。大多與 患者的過敏體質(zhì)有關(guān)，主要為 III 型和 IV 型變態(tài) 反應。即藥物或其代謝產(chǎn)物與作為載體的蛋白結(jié) 合，形成半抗原-載體復合物，激活肺泡巨噬細胞， 急性期表現(xiàn)為肉芽腫性間質(zhì)肺炎，累及細支氣管， 慢性期表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，可發(fā)展為肺 氣腫和蜂窩肺。 病變部位主要為嗜酸粒細胞浸潤。這種類型的 肺損害個體差異大，常與藥理作用、藥物用量、用 藥時間無關(guān)，可發(fā)生于用藥后數(shù)小時，大多發(fā)生在 7～10 天。這類藥物主要包括青霉素類、紅霉素類、 呋喃妥因等抗菌藥及甲氨蝶呤、氯丙嗪等。

2、藥物或其代謝產(chǎn)物在血管內(nèi)皮和肺泡上皮 沉著，引起彌漫性損害；或與致敏淋巴細胞反應， 引起各種細胞因子和炎性介質(zhì)釋放，產(chǎn)生肺組織 損害。肺泡受損傷的同時，細胞外基質(zhì)反復破壞、 修復、重建和沉積，成纖維細胞、內(nèi)皮細胞增殖， 導致肺組織結(jié)構(gòu)的改變。臨床早期表現(xiàn)為間質(zhì)性 肺炎的特點，晚期常發(fā)生肺間質(zhì)纖維化。這種類 型的肺損害常與患者長期使用該藥物有關(guān)，如呋 喃妥因、博來霉素等。

 3、藥物引起炎性介質(zhì)在肺部蓄積，如 ACEI 可促使激肽類蓄積而引起咳嗽。 毒性反應和過敏反應常同時存在于一種藥物 的發(fā)病機制中，引起肺炎、肺間質(zhì)病變、肺水腫 等肺損害。

引起咳嗽的主要藥物：

1．ACEI ACEI

目前廣泛用于臨床降壓治療中，ACEI 誘發(fā)咳嗽一般在 40%左右，占慢性咳嗽病因的 1%～3%，停藥后可自行緩解。服用不同類型的 ACEI 發(fā)生咳嗽的概率也不相同。 ACEI 所致的咳嗽主要表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，或 伴少許白痰，最早可出現(xiàn)在服藥后 1 天，多出現(xiàn) 在服藥后 1 周左右，伴有咽部發(fā)干，或胸骨上切 跡后的癢感，多在夜間或平臥位時加重，影響睡 眠，部分患者接觸下頸的側(cè)面或前面時咳嗽加重。 常伴隨氣哽和嘔吐，由于劇烈咳嗽，還可能會出 現(xiàn)尿失禁。 咳嗽的發(fā)生較隱襲，大部分患者回憶咳嗽發(fā) 生在服藥之后，也有少部分患者的咳嗽是發(fā)生在 一次上呼吸道感染后，其他癥狀消失了而咳嗽持 續(xù)存在。女性及不吸煙者服用 ACEI 后更易引起咳 嗽。臨床查體、X 線胸片和肺功能檢查時多無異 常發(fā)現(xiàn)。 ACEI 引起的咳嗽大多在停藥后可逐漸減輕， 一般 4 周內(nèi)可恢復正常，無需藥物治療。若咳嗽 癥狀較嚴重，口服氨茶堿、吸入糖皮質(zhì)激素、色 苷酸鈉等都可明顯減輕。在不停用 ACEI 的情況下 加用異丙嗪也可緩解咳嗽癥狀。

 2、胺碘酮

胺碘酮在抗心律失常治療中的地位也舉足輕 重，在大量抗心律失常藥物處方中均能看到胺碘 酮，隨著患者年齡增大、用藥量增大或療程延長， 胺碘酮引發(fā)的肺毒性發(fā)生率增高。 胺碘酮所致的肺毒性多為肺間質(zhì)病變，典型 的變化為肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化，也有少數(shù)表現(xiàn) 45 為細支氣管炎。最早期表現(xiàn)為劇烈干咳，隨著病 情進展可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降、胸痛、呼 吸困難、呼吸衰竭甚至死亡。大多數(shù)患者在病變 部位可聞及高調(diào)爆裂音，偶有胸膜摩擦音。 X 線胸片早期表現(xiàn)為局部或彌漫性的浸潤， 而后逐漸出現(xiàn)肺紋理增重甚至網(wǎng)格樣改變。胸部 CT 有助于發(fā)現(xiàn)胺碘酮肺毒性的早期肺間質(zhì)增厚。 肺功能顯示一氧化碳彌散功能下降，血氣分析可 以出現(xiàn)低氧血癥。當出現(xiàn)以下情況時應懷疑為胺 碘酮的肺毒性：長期服用胺碘酮病史，劑量大； 出現(xiàn)干咳、呼吸困難；X 線胸片出現(xiàn)新的肺浸潤 而不能用其他原因解釋；停藥后癥狀減輕，X 線 胸片表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。 發(fā)現(xiàn)胺碘酮引起肺毒性后，輕度者可以減少 劑量，并密切關(guān)注肺部情況，重度者必須立即停 藥。癥狀明顯者，或需要持續(xù)使用胺碘酮的患者， 可以聯(lián)合日服糖皮質(zhì)激素來緩解不良反應。癥狀 輕微者不需要激素治療。目前臨床主張使用小劑 量維持，以降低肺毒性的發(fā)生率。

3、呋喃妥因 由于呋喃妥因?qū)Υ蠖鄶?shù)革蘭氏陽性和陰性菌 有殺傷和抑制作用，常用于治療尿路感染，呋喃 妥因引起的肺部損傷不容忽視。臨床主要表現(xiàn)為 急性肺炎損傷，考慮為過敏機制引起。一般癥狀 為咳嗽、呼吸困難，此外也可出現(xiàn)胸痛、乏力。 肺部可聞及濕啰音。急性呋喃妥因性肺炎可以在 服藥 1 個月內(nèi)出現(xiàn)，最長可發(fā)生在用藥后多年， 癥狀較輕微。 X 線胸片的表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和肺間質(zhì)纖維 化。在使用呋喃妥因治療超過 6 個月時應該考慮 肺中毒的可能。若發(fā)現(xiàn)，立即停藥，可口服糖皮 質(zhì)激素和抗組胺類藥物來緩解癥狀。

4、其他藥物 對氨基水楊酸也可以引起咳嗽。其肺部不良 反應主要表現(xiàn)為過敏性肺炎，多發(fā)生在用藥 3 周 后，刺激性咳嗽明顯，可伴有發(fā)熱、流涕、流淚、 喘息，血嗜酸粒細胞增多、淋巴結(jié)腫大。X 線胸 片表現(xiàn)為肺泡炎和胸腔積液。停藥后癥狀可緩解。 可口服糖皮質(zhì)激素改善癥狀。 青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素類、四環(huán)素 類、磺胺類藥物等抗菌藥物也可以引起肺損傷， 發(fā)生的機制多與過敏有關(guān)，表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、 氣短、胸痛、胸腔積液、胸膜肥厚和肺間質(zhì)纖維 化、外周血嗜酸粒細胞增多等，嚴重者可引起過 敏性肺損傷或紅斑狼瘡樣肺炎。停藥后癥狀多可 緩解，也可以肌內(nèi)注射抗過敏藥物或靜脈使用糖 皮質(zhì)激素改善癥狀。