藥  訊

（第一百四十八期）

梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主辦　　2021年3月5日

《藥事動態(tài)》

新版醫(yī)保藥品目錄于3月1日正式啟用

最新版國家醫(yī)保藥品目錄于3月1日正式啟用。經(jīng)過調(diào)整后的醫(yī)保藥品目錄，納入119種藥品，調(diào)出29種藥品。與往年相比，本次醫(yī)保藥品目錄調(diào)整看點之一是談判降價調(diào)入的藥品數(shù)量最多、惠及的治療領域最廣泛。

新增119種藥品。

這些藥品共涉及31個臨床組別，包括慢阻肺用藥、紅斑狼瘡用藥、抗抑郁癥用藥等，占所有臨床組別的86%，患者受益面非常廣泛，其獲得感更加強烈。

新增新冠肺炎治療相關(guān)藥品。

最新版國家新冠肺炎治療方案所列藥品已全部納入國家醫(yī)保藥品目錄，如利巴韋林注射液、阿比多爾顆粒等藥品均調(diào)入目錄，用以應對新冠肺炎疫情。

新增17種抗癌藥。

本次目錄調(diào)整新增了17種抗癌藥，其中包括PD-1、侖伐替尼等新藥、好藥。目錄內(nèi)癌癥用藥的保障水平再次提升。

調(diào)出29種藥品。

這些“被清退”藥品主要是臨床價值不高且可替代，或者被藥監(jiān)部門撤銷文號成為“僵尸藥”等。在論證與評審中，專家們將可替代性作為一項重要指標，被調(diào)出的藥品在目錄內(nèi)均有療效相當或者更好的藥物可供替代。這些藥品的調(diào)出，將為更多新藥、好藥納入目錄騰出空間。

新藥“入群”。

為了滿足患者對新上市藥品的需求，2020年8月17日前上市的藥品均被納入本次目錄調(diào)整的范圍，其中有16種新上市的藥品被調(diào)入目錄。 

新納入藥品平均降價50.64%。

國家醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，談判成功的119種藥品，平均降價50.64%。從患者負擔情況看，通過談判降價和醫(yī)保報銷，預計2021年可累計為患者減負約280億元。

本次目錄調(diào)整首次對目錄內(nèi)的“老品種”進行降價談判。評審專家經(jīng)過論證，將價格或費用明顯偏高的14種目錄內(nèi)藥品納入談判范圍，這些藥品單藥的年銷售金額均超過10億元。經(jīng)過談判，14種藥品均談判成功并保留在目錄內(nèi)，平均降價43.46%。

針對2020年底協(xié)議到期的目錄內(nèi)抗癌藥品，國家醫(yī)保局對14種獨家藥品按規(guī)則進行續(xù)約或再次談判，平均降幅為14.95%，其中個別一線抗癌藥降幅超過60%。經(jīng)測算，14種抗癌藥降價，預計2021年可為癌癥患者節(jié)省30余億元。

《用藥安全》

國家藥監(jiān)局修訂曲馬多說明書，這5點變化需要知道

曲馬多是臨床治療中重度疼痛的常用藥。

2021年3月3日，國家藥監(jiān)局發(fā)布關(guān)于修訂曲馬多注射劑和單方口服劑說明書的公告。

關(guān)于修訂曲馬多注射劑和單方口服劑說明書修訂要求，需要牢記以下五點：

1.警示語

使用曲馬多的患者，可能發(fā)生成癮、濫用和誤用的風險，嚴重者可致用藥過量和死亡。醫(yī)師在開具本品前應仔細評估，并定期監(jiān)測上述情況。

使用曲馬多可能發(fā)生嚴重的、威脅生命的或致死性的呼吸抑制。在服用本品初期或劑量增高時，應密切監(jiān)測呼吸抑制等不良反應。

2.兒童用藥

本品禁用于12歲以下兒童。

18歲以下行扁桃腺切除術(shù)和/或腺樣體切除術(shù)的兒童和12~18歲有其他可能增加曲馬多呼吸抑制作用敏感性因素（肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或嚴重肺部疾病）的青少年：

應在有搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)使用，密切監(jiān)測呼吸緩慢或表淺、呼吸困難或嘈雜、嗜睡或疲軟等有關(guān)呼吸問題的癥狀，加強監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)不良反應應及時停藥。

3.孕婦及哺乳期婦女用藥

曲馬多用于妊娠人體的安全性尚無充分證據(jù)，有報道顯示在妊娠期間長期使用本品可能引起新生兒戒斷綜合征、新生兒癲癇發(fā)作等。不推薦妊娠婦女使用本品。

哺乳期使用本品，可能導致母乳喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生嚴重不良反應的風險，包括過度嗜睡、哺乳困難或可能導致嚴重呼吸問題甚至引起死亡。不推薦哺乳期婦女使用本品。

4.停藥

突然撤藥可能導致戒斷癥狀（如：焦慮，出汗，失眠，寒戰(zhàn)，疼痛，惡心，震顫，腹瀉，上呼吸道癥狀，立毛，幻覺等），建議緩慢減藥。

5.禁忌癥

對曲馬多或本品中其它成分或阿片類物質(zhì)過敏者。

12歲以下兒童。

有嚴重呼吸抑制、嚴重腦損傷、意識模糊、急性或嚴重支氣管哮喘者（無復蘇設備或未進行監(jiān)測）。

已知或疑為胃腸道梗阻者，包括麻痹性腸梗阻。

酒精、安眠藥、麻醉劑、中樞鎮(zhèn)痛藥、阿片類或精神藥物急性中毒者，本品可加重這些患者的中樞、呼吸系統(tǒng)抑制。

與單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）合用或過去14日內(nèi)曾使用過MAOIs的患者。

其它修訂要求：

1.注意事項

肝腎功能不全者酌情減量使用或延長給藥時間間隔。

長期使用不能排除產(chǎn)生耐藥性或藥物依賴性的可能。禁止作為對阿片類有依賴性患者的代用品，因不能抑制嗎啡的戒斷癥狀。

同時服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如：酒精、阿片類物質(zhì)、麻醉劑、吩噻嗪類、鎮(zhèn)定劑或鎮(zhèn)靜催眠藥物）時，治療必須謹慎，因為在這些情況下，不能排除發(fā)生呼吸抑制及呼吸抑制加重的可能。

本品有可能影響患者的駕駛和機械操作能力，尤其是與酒精同時服用時更為嚴重。

2.老年用藥

老年患者（年齡超過75歲）的藥物清除時間可能延長，因此應根據(jù)個體需要延長給藥間隔時間。

3.藥物相互作用

1）本品與乙醇，鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)痛藥或其他精神藥物合用會引起急性中毒，本品與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如安定）合用時有強化鎮(zhèn)靜作用和鎮(zhèn)痛作用，特別是增強呼吸抑制作用，應適當減量，與巴比妥類藥物合用可延長麻醉時間。與神經(jīng)阻滯劑合用，個別病例有發(fā)生驚厥的報道。

2）卡馬西平為CYP3A4誘導劑，可導致本品鎮(zhèn)痛效果及藥物有效作用時間的降低，增加本品相關(guān)癲癇發(fā)作風險，故不建議卡馬西平與本品聯(lián)合使用。

3）不建議部分激動劑或混合激動劑/拮抗劑（如丁丙諾啡、納布啡、噴他佐辛、布托啡諾）與本品聯(lián)用，可能會降低本品的鎮(zhèn)痛作用，和/或觸發(fā)戒斷癥狀。

4）與選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值的藥物合用：極罕見癲癇發(fā)作。

5）與選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）同服，可導致血清素激活作用的增加（血清素綜合征）。

6）有個別報道：與香豆素抗凝劑相互作用導致國際標準化比值（INR）增加。所以當患者開始服用曲馬多治療時，應慎用抗凝劑。

4.不良反應

上市后監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)本品有以下不良反應/事件報告：

消化系統(tǒng)損害：惡心、嘔吐、胃不適、腹痛、腹瀉、腹脹、腹部不適、口干、呃逆、便秘、肝功能異常。

神經(jīng)和精神障礙：頭暈、眩暈、頭痛、抽搐、震顫、麻木、嗜睡、失眠、食欲異常（如食欲不振等）、幻覺、譫妄、煩躁、驚厥、癲癇發(fā)作、藥物依賴、意識障礙，嚴重者可致昏迷。

皮膚及其附件損害：瘙癢、皮疹（如紅斑疹、蕁麻疹、斑丘疹等）、多汗。

全身性損害：乏力、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（高熱）、血管神經(jīng)性水腫，嚴重者可致暈厥。

泌尿系統(tǒng)損害：排尿困難、尿潴留、尿頻。

心血管系統(tǒng)損害：心悸、心動過速、心動過緩、血壓降低（如體位性低血壓）、血壓升高、紫紺、潮紅。

免疫功能紊亂和感染：過敏樣反應、過敏反應、過敏性休克。

呼吸系統(tǒng)損害：胸悶、呼吸急促、呼吸困難、呼吸抑制。

其他：視力異常、肌無力、耳鳴、低血糖。

黃連素的老藥新用

鹽酸小檗堿的來歷

鹽酸小檗堿，別名又叫鹽酸黃連素，是中藥黃連的主要成分，屬于異喹啉生物堿，早期是從小檗科植物黃連中發(fā)現(xiàn)的，后來因黃連生長緩慢、成本高，已不再作為提取小檗堿的原料，目前主要是化學合成或從三棵針的根中提取。

鹽酸小檗堿傳統(tǒng)的功能主治

用于腸道感染,如胃腸炎。為止瀉藥類非處方藥藥品。對痢疾桿菌、大腸桿菌引起的腸道感染有效，癥狀輕的可單用鹽酸小檗堿片，如癥狀重的，成人可配伍諾氟沙星膠囊和腹可安片。在中醫(yī)方面黃連的功能為：清熱燥濕，瀉火解毒。多用于腸胃濕熱引起的腹瀉，與現(xiàn)代藥理學作用相同。

鹽酸小檗堿的現(xiàn)代藥理學研究

經(jīng)過藥學科研人員的進一步研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸小檗堿還具有降血糖、降血脂、抗心率失常、抗消化性潰瘍等多方面的藥理作用。

1. 降血糖藥理作用：

糖尿病中醫(yī)稱為消渴病，在2000多年前，就有用黃連治療糖尿病的記載，如《神農(nóng)本草經(jīng)》卷三·中品·草部記載：黃連止消渴。而鹽酸小檗堿就是黃連的主要成分之一。其降血糖的機制是多方面的，如影響胰島β細胞、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)基因表達、增加葡萄糖的轉(zhuǎn)運和消耗等。而且對預防糖尿病性神經(jīng)病變、腎臟損傷具有積極的意義。因其苦味重，患者的服藥依從性差，還有個別患者會有胃腸反應。但其價格便宜，對人體毒副作用小，利于糖尿病的長期服藥。

2. 降低血中膽固醇、三酰甘油，治療高脂血癥。

小檗堿的降脂作用是通過抑制過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）γ和α的轉(zhuǎn)錄來抑制3T3_L1前脂肪細胞的分化，并能促進脂類的分解代謝。經(jīng)臨床應用表明：小檗堿治療高脂血癥患者，無論是高膽固醇血癥還是高甘油三脂血癥或是混合型高脂血癥患者，都出現(xiàn)了有意義的降血脂作用。

3. 抗心律失常作用。

小檗堿有明顯抗心律失常有作用，能抑制多種實驗性心律失常，其機制為：延長動作電位時程（APD），阻斷Ik1,Ik介導的效應，抑制HERG通道的表達。在中醫(yī)方面也有黃連瀉心經(jīng)實火的應用，如安宮牛黃丸的成分中就有黃連。

4. 抗消化性潰瘍。

小檗堿抗?jié)兊淖饔脵C制涉及：抑制氧自由基產(chǎn)生，促進自由基消除，減輕脂質(zhì)過氧化；阻遏nNOS、eNOS表達降低以及iNOS過表達，維持胃粘膜的NO含量在正常水平及抗幽門螺旋桿菌作用。通常配伍伴托拉唑、克拉霉素、膠體果膠鉍應用。

5. 其他的藥理作用：如抗腫瘤、保肝、降壓等。 

《本院制劑介紹》之二十七

青蒿合劑

【主要成份】 青蒿

【性　　狀】 本品為棕色液體，氣香特異，味微苦。

【功能主治】 抗瘧癥，退虛熱，清熱解毒。

【用法用量】 口服，一次5 – 10ml，一日3 - 4次，臨用前搖勻。

【規(guī)　　格】 每瓶裝500ml。