中西醫(yī)結(jié)合治療胸腰椎爆裂型骨折

梅州市中醫(yī)醫(yī)院 

丘元強  練偉東 李海燕 謝子龍  劉偉明

摘要  目的  探討中西醫(yī)結(jié)合治療胸腰椎爆裂型骨折的方法  方法  28例胸腰椎爆裂型骨折采用椎弓根螺釘內(nèi)固定、術后內(nèi)服中藥的方法   結(jié)論  骨折復位較好，術后併發(fā)癥較少，效果良好。

關鍵詞   胸腰椎爆裂  中西醫(yī)結(jié)合

隨著人們生活的改變，交通及工傷事故的不斷增多，胸腰椎爆裂型骨折亦日益增多。我院自2001年12月至2005年9月采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下：

1、臨床資料

1.1一般資料  28例患者中男性患者19例，女性9例；年齡25-66歲，平均38.5歲；受傷原因，高處跌落致傷16例，交通事故致傷10例，砸傷2例；損傷節(jié)段：T₁₁ 1例，T₁₂ 7例，L₁ 13例，L₂ 3例，L₃ 2例，L_4、5各1例，按Denis分型^[1]前柱損傷6例，前中柱損傷8例，前中后柱損傷14例。

1.2影像學資料  均以傷椎為中心拍X光正，側(cè)位片示椎體壓縮、爆裂或伴有脫位；CT片示椎體粉碎，碎片后移突入椎管致明顯椎管狹窄。

1.3脊髓神經(jīng)損傷資料  22例均有不同程度的脊髓損傷癥狀，6例完全無脊髓神經(jīng)損傷癥狀。

1.4治療方法  本組病例均采用手術治療。采用硬膜內(nèi)外聯(lián)合麻醉、患者俯臥位、定位以傷椎棘突為中心作切口入路，顯露傷椎的上下各一椎節(jié)，用自動牽開器牽開，確定傷椎無誤后，在傷椎上下椎各一節(jié)段暴露上關節(jié)突，然后定點，胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M針點位于橫突基底部與關節(jié)突間部之間連線或內(nèi)側(cè)；腰椎進針點在橫突與上關節(jié)突交界的斜坡處，按不同的椎體不同的角度用手椎開路。然后用椎弓根探子提插，感覺四周均為骨性物質(zhì)，提示為進針方向準確，放一定位針，經(jīng)C型X光機透視或拍X光片（床邊），確定傷椎及椎弓根釘位準確，擰入椎弓根螺釘。此時囑臺下助手作患者雙肩及足部牽拉，且盡量背伸，便前縱韌帶緊張牽拉而使壓縮椎體張開，同時后縱韌帶亦因受到牽拉，使碎片有一定的復位，術者再擰緊配套棒，使其固定。對于有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀或占位2/3者，同時予椎板切除減壓術，取自體骼骨植骨。術后第二天開始服用活血行氣，清熱解毒中藥，予桃紅四物湯加減（桃仁10紅花5生地10赤芍10川芎8積殼10厚樸10連翅10銀花10大黃8^（后下））。

2、結(jié)果

28例患者隨訪6個月~2年，且回院行X線復查，術后椎體前沿高度明顯增高，Cobb角術后明顯減少，22例有不同程度脊髓神經(jīng)損傷中除5例因脊髓損傷嚴重癱瘓者未見恢復外，其余神經(jīng)功能至少恢復1級以上。

3、討論

3.1手術指征：總的手術指征是以縮短住院時間，最大改善神經(jīng)功能及易于護理和防止畸形、不穩(wěn)定和疼痛為目的^[2]。目前手術指征仍存在較大爭議，但筆者認為胸腰椎爆裂型骨折合併全癱或不全癱；CT或RI顯示椎體后緣碎片后移致椎管狹窄（占位2/3）脊髓受壓；骨折伴小關節(jié)脫位，脊髓明顯失穩(wěn)者均是手術指征。對手術時機的選擇，近年來已十分明確，對有脊髓神經(jīng)損傷者，宜越早越好，最好在傷后8小時內(nèi)進行，但筆者認為對無明顯脊髓損傷癥狀患者，可在傷后五天左右手術，可減少術中出血。

3.2對內(nèi)固定器械的選擇：目前多數(shù)學者均主張以短節(jié)段的（超傷椎上下各一節(jié)椎）椎弓根螺釘系統(tǒng)為首選器械。椎弓根是椎體最堅強的解剖結(jié)構，Steffee曾稱其為力核中心，從脊柱后部傳遞到椎體的力都經(jīng)過椎弓根，故位置適當?shù)淖倒葆斈芸刂谱刁w的三椎穩(wěn)定。只要器材堅固，理論上是能滿足需要的。其螺桿可調(diào)節(jié)，使椎體沿丫椎作軸向撐開，從而達而生理前突和前中后柱的復位，使前縱韌節(jié)，纖維環(huán)、后縱韌帶結(jié)構充分伸展，真正牽動位于椎管內(nèi)的骨折塊而使之復位，從而達到復位作用和有效減壓。且其固定節(jié)段少，可減少術中損傷，術后脊柱功能無明顯影響。其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、解剖簡單、出血少、操作容易。但椎弓根螺釘手術的關鍵是選擇準確的椎弓根釘進針點和掌握其進針角度。必要時多作透視，以保證釘位的準確性。如遇確需調(diào)整時，最好的方法是增大螺釘?shù)闹睆??xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />2mm，長度5mm，并在孔道置入少許自體骼骨松質(zhì)骨。

3.3減壓問題，對于是否要行減壓，目前爭議很大，本來爆裂型骨折大多數(shù)都有碎片后移致椎管狹窄，大多數(shù)學者都主張行減壓以最大限度地增加神經(jīng)恢復的可能性。實驗研究和臨床實踐告訴我們對于受壓的馬尾、脊髓進行手術減壓可以改善神經(jīng)功能。亦有一些學者認為術后神經(jīng)狀況和X線評分析標準之間并無顯著性相關。之所以存在這些差別，是因為在不同的脊柱節(jié)段，其相應的椎管大小和內(nèi)容物不同，因此解剖學上對損傷的容忍程度也不同，筆者在臨床中對傷后有脊髓神經(jīng)損傷癥狀明顯者予椎板減壓，對無神經(jīng)損傷或病狀輕者。則只予復位，椎弓根釘固定，且術后亦發(fā)現(xiàn)大多數(shù)未減壓患者骨折后移均有不同程度的改善，故筆者認為減壓還是要慎重，因減壓必然造成脊椎后柱損傷，日久可能出現(xiàn)較多問題。

3.4植骨問題：本組病例還不多，且追蹤時間還不長，還未出現(xiàn)斷釘及松釘問題，但筆者在臨床中遇到一例外院手術斷釘者，原因主要在于：脊柱爆裂型骨折、經(jīng)椎弓根釘器械進行撐開軸向復位后，椎體的高度大多數(shù)形似恢復，但被壓縮的松質(zhì)骨骨小梁的支架結(jié)構仍未恢復，椎體內(nèi)存在空隙，當前中柱受損后，幾乎全部的載荷全部加載在椎弓根釘系統(tǒng)上，顯然單純的后路短節(jié)段的椎弓根釘系統(tǒng)固定對于承受各柱的軸向載荷是不夠的。因此筆者亦還是主張取骼骨作橫突間植骨，以增強傷椎的穩(wěn)定性。

3.5本組病例術后均辯證論治內(nèi)服中藥，早期以活血行氣，清熱解毒為主。現(xiàn)代醫(yī)學均已證明有關中藥可有抗炎作用。通過內(nèi)服中藥，有利于加快局部組織消腫，減輕切口張力，加快瘀血吸收，促進新血管再生和肉芽組織生長，增強傷口的擴張強度，抑制局部變態(tài)反應，降低毛細血管的道透性，減輕炎癥滲出，同時應用有效抗生素，與中藥相結(jié)合，協(xié)同、加強抗菌效果，本組病例均未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。

參考文獻

[1]、全大地、陳建延、張潔等，胸腰椎前路“Z”型鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)應用的初步報告，中華骨科雜志，1999,19(4):20

[2]、胡有谷、黨耕町、唐天駟、脊柱外科學  2000年11月第1版，人民衛(wèi)生出版社 1745頁