陰式非脫垂子宮切除術(shù)的臨床觀察

作者：徐梅,李桂英,吳素英,鄒燕珠

【關(guān)鍵詞】  子宮切除

　　【摘要】  目的  探討陰式非脫垂子宮切除的方法、安全性、可行性及臨床價值。方法  2005年6～9月我科收住子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能性子宮出血而無生殖道脫垂又無嚴重粘連的需行子宮切除患者56例，均行陰式子宮切除術(shù)。結(jié)果  56例全部經(jīng)陰道切除，成功率100%。無一例膀胱、直腸損傷。術(shù)中同時應(yīng)用幾種方法處理10孕周以上的大子宮36例（64%），最大子宮如22周大小，重1100g。單個肌瘤最大直徑12cm。手術(shù)時間40～180min。術(shù)中同時行附件切除或卵巢囊腫剔出術(shù)5例。術(shù)中出血50～300ml。術(shù)后肛門排氣時間8～36h。術(shù)后住院3～5天。結(jié)論  陰式非脫垂子宮切除術(shù)是安全有效的手術(shù)。除粘連較重或需探查和淋巴結(jié)清掃者，有子宮切除指征的均可行陰式子宮切除。

　　【關(guān)鍵詞】  子宮切除；陰式；非脫垂；大子宮
   
　　陰式子宮切除術(shù)（TVH）是一種經(jīng)陰道進行子宮及（或）附件切除的一種手術(shù)。它不同于腹式子宮切除術(shù)（TAH)，不必做腹部切口，術(shù)后患者起床活動早，出現(xiàn)腸脹氣者少，進食亦早，住院時間短、術(shù)中出血少，是一種手術(shù)效果好、不良反應(yīng)少、術(shù)后機體恢復(fù)快，易被患者接受的術(shù)式。近10年來國外越來越多的文獻報道了陰式子宮切除術(shù)。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對非脫垂子宮基本上采用經(jīng)腹手術(shù)，近幾年少數(shù)醫(yī)院逐步開展了陰式子宮切除術(shù)，已有多家醫(yī)院［1～4］對大子宮進行了TVH的嘗試。我院婦科于2005年6月起應(yīng)用廣東佛山市婦保院設(shè)計的專用器械，引進柳曉春等手術(shù)方法［3］開展了新式TVH，98%的子宮切除經(jīng)陰道進行，現(xiàn)總結(jié)如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  2005年6～9月我科共收治良性需子宮切除的非脫垂子宮患者57例，除1例合并盆腔輸卵管膿腫盆腔廣泛粘連行剖腹檢查時切除子宮外，其余56例均行TVH，其中>10孕周的大子宮36例，占64%。56例中單純患子宮肌瘤40例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病者5例，子宮腺肌瘤6例，功能失調(diào)性子宮出血5例。有腹部手術(shù)史23例，其中闌尾炎4例，輸卵管結(jié)扎13例，剖宮產(chǎn)3例，宮外孕3例。年齡30～54歲，平均45歲。1例已婚未產(chǎn)，其他均為經(jīng)產(chǎn)婦。并與2005年1～5月TAH 50例作對照，兩組具有可比性。

　　1.2  方法  術(shù)前檢查與術(shù)前準備同TAH。

　　1.2.1  麻醉方法  采用兩點法硬膜外阻滯麻醉。

　　1.2.2  手術(shù)操作方法  按柳曉春等方法進行［3］，手術(shù)要點如下：（1）環(huán)切子宮宮頸、陰道交界處陰道黏膜深達宮頸組織筋膜。（2）銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙：用剪尖緊貼宮頸筋膜，向上推進，撐開，分離2～3次可直達前后腹膜反折。（3）處理宮骶韌帶、主韌帶及子宮血管：用特制的陰道壓板牽開陰道側(cè)壁、宮頸壓板將宮頸壓向?qū)?cè)，兩把長鉗鉗夾、切斷上述韌帶及血管后行雙重縫扎，近子宮側(cè)無需鉗夾和縫扎。（4）打開子宮前后腹膜。（5）處理卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管：非脫垂子宮很難將子宮底翻出，特別是大子宮，導(dǎo)致處理困難。用特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗，將卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管一并鉤住后向下牽拉，撐開鉗柄，于鉤形鉗兩葉間鉗夾，切斷組織，雙重縫扎殘端。（6）取出子宮：本報告有36例較大子宮，最大子宮如22孕周，宮底達臍上一橫指。對大子宮可分別行肌瘤剜除（用佛山婦保院設(shè)計的肌瘤剝離器）、子宮對半切開、滾動式將宮體分塊取出，縮小宮體后再鉗夾切斷卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管，取出子宮。（7）全層縫合陰道斷端。中間置膠管引流管，術(shù)后24h取出。

　　1.2.3  統(tǒng)計學方法  采用t檢驗及χ2檢驗。
　　
　　2  結(jié)果

　　56例子宮全部經(jīng)陰道切除成功，手術(shù)成功率100%。無一例膀胱或直腸損傷，切除最大子宮22孕周大小，重1100g。術(shù)中同時應(yīng)用幾種方法處理大子宮36例，占64%。術(shù)中同時行附件切除或卵巢剔除術(shù)5例，占9%。TVH與TAH質(zhì)量指標比較，見表1。

　　表1  TVH與TAH質(zhì)量指標比較（略）

　　注：術(shù)后病率指術(shù)后24h至術(shù)后10天內(nèi)體溫>38℃者所占百分比

　　3  討論

　　3.1  非脫垂子宮（包括大子宮）經(jīng)陰道手術(shù)的條件及可行性  隨著陰式手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進提高，已有多篇報道對非脫垂子宮特別是對大子宮也可通過陰道順利切除［1～3］，本觀察中64%（36/56）為大子宮，最大子宮22孕周大小，重1100g。因此認為并非子宮>12孕周為陰式子宮切除的手術(shù)禁忌證。如子宮太大可采取子宮對半切開、肌瘤剜除、子宮分塊切除等多種方法聯(lián)合使用，子宮體積減小后均能成功從陰道切除子宮，其手術(shù)時間、術(shù)后出血量、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后病率均優(yōu)于腹式子宮切除組，因此，對于有熟練陰道手術(shù)經(jīng)驗的婦科醫(yī)生來說，非脫垂子宮包括大子宮、無嚴重粘連者，經(jīng)陰道切除是可行的。

　　3.2  有盆腔手術(shù)史不是TVH的絕對禁忌證  既往認為盆腹腔手術(shù)史是TVH的禁忌證，本觀察中56例TVH既往有腹部手術(shù)史者23例（41%）。有手術(shù)史者在出血量、并發(fā)癥、術(shù)后病率、住院時間方面與無手術(shù)史者差異無顯著性。因此既往有盆腹腔手術(shù)史者，如子宮活動好，估計粘連輕，可采用經(jīng)陰道手術(shù)。

　　3.3  TVH的安全性  本觀察中56例無一例出現(xiàn)副損傷，亦無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時間短，出血少。所以筆者認為TVH雖然視野小、展露差、操作難，但是只要熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，熟練陰道手術(shù)操作技術(shù)，TVH是安全可行的。

　　3.4  TVH適于推廣  TVH不需要昂貴復(fù)雜的儀器設(shè)備，適宜各級醫(yī)院開展。TVH具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、對腹腔臟器干擾小、手術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短、腹壁不留瘢痕、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的觀念，是值得普及和推廣的術(shù)式。

　　【參考文獻】

　　1  魯永鮮，張素梅.大子宮經(jīng)陰切除25例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(8):452-455.

　　2  劉鳳珠,郎景和.陰式大子宮切除25例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(8):456-458.

　　3  柳曉春,郭曉玲.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(3):186-187.

　　4  馬生季,柏新華.非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)式的改進.實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(3):184.