就診日期：　2020年08月08 日      

患者姓名：彭某某  性別： 女  年齡：80歲    

主訴：右側(cè)腰腿疼痛、活動(dòng)受限半月余，加重1天。

現(xiàn)病史：緣患者半月前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)右側(cè)腰腿疼痛、活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈嘔吐，無(wú)胸悶心悸，患者及其家屬未予重視，未作任何治療，今日患者覺右側(cè)腰腿疼痛加劇，活動(dòng)受限，遂到我院門診就診，拍X光片示：腰椎骨質(zhì)疏松并退行性骨關(guān)節(jié)病，癥見：神清，精神一般，無(wú)頭暈嘔吐，納眠一般，二便調(diào)，右側(cè)腰腿疼痛、活動(dòng)受限。

查體：脊柱腰段生理彎曲變直，無(wú)明顯側(cè)彎畸形，腰肌緊張，腰4、腰5、骶1棘上及椎旁有壓痛，無(wú)放射痛，叩擊痛陽(yáng)性，腰部活動(dòng)受限，雙下肢皮膚淺感覺正常，膝腱反射、跟腱反射正常，鞍區(qū)無(wú)麻痹。舌淡，少苔，脈弦細(xì)。

輔助檢查：我院X線片示：腰椎骨質(zhì)疏松并退行性骨關(guān)節(jié)病。

既往史：既往體健，否認(rèn)其他慢性病病史。

中醫(yī)診斷：腰腿痛（肝腎不足）

西醫(yī)診斷: 腰椎骨質(zhì)疏松癥

治則：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛

方藥：狗  脊30g  玉  竹15g  枸杞子15g  生地黃12g

熟地黃12g  仙  茅12g  淫羊藿12g  桑寄生20g

知  母12g  黃  柏9g   牛蒡子12g  膽南星6g

山  楂9g   獨(dú)  活15g  細(xì)  辛3g   砂  仁6g（后下）

神  曲9g

14貼，每日1貼，水煎取濃汁300ml，分2次溫服。

內(nèi)服補(bǔ)益肝腎中成藥固腎壯骨片。

囑均衡膳食營(yíng)養(yǎng)，適度負(fù)重活動(dòng)。

二診：2020年08月22日。

服藥1周疼痛即有所減輕，第2周疼痛繼續(xù)減輕。舌脈如前。效不更方，繼續(xù)服用上方。14劑。

三診：2020年09月05日。

疼痛明顯減輕，夜臥轉(zhuǎn)側(cè)已無(wú)影響，有時(shí)行走較長(zhǎng)時(shí)間后感到下肢無(wú)力，易出汗，怕冷風(fēng)。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。前方去黃柏、牛蒡子、膽南星、生地黃，加黃芪30g，白術(shù)15g，防風(fēng)12g。14劑。

四診：2020年09月19日。

疼痛緩解，仍時(shí)感乏力，易出汗，舌脈如前。前方繼服。14劑。

治療效果：守上方繼續(xù)調(diào)治4周，停藥后隨訪半年，疼痛等癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此患者年逾八旬，天癸已竭20余年，肝腎之經(jīng)血漸虧，難以灌流通達(dá)周身，筋脈失養(yǎng)，絡(luò)脈阻滯，而致周身骨節(jié)疼痛。治當(dāng)補(bǔ)益肝腎為主，輔以通絡(luò)止痛。

此患者初診投以多味補(bǔ)益肝腎之品，滋養(yǎng)與溫通兼施；佐知母、黃柏、牛蒡子以清瘀熱，膽南星、山楂化瘀祛痰，獨(dú)活、細(xì)辛引藥下行，砂仁制養(yǎng)陰之品膩胃之弊。四周后疼痛基本緩解，瘀熱得清，氣虛顯現(xiàn)，適逢冬令，當(dāng)顧護(hù)衛(wèi)表，所以調(diào)整處方，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)以防風(fēng)寒外襲，終獲良效。如果拘泥于影像學(xué)診斷，仍從椎間盤突出或骨質(zhì)增生治之，則于道遠(yuǎn)矣。

繼承人：林宇鋒

2020-8