就診日期：2021年01月09 日      

患者姓名：宋某  性別：女  年齡：70歲    

主訴：腰背部疼痛、活動(dòng)受限1月余。

現(xiàn)病史：緣患者1月余前無明顯誘因開始出現(xiàn)腰背部疼痛、活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)無頭暈嘔吐，無胸悶心悸，患者及其家屬未在意，未就診，在家休息為主，疼痛無緩解，自行外敷藥酒后疼痛亦無緩解，遂到我院門診就診，拍X光片示：腰椎骨質(zhì)疏松并退行性骨關(guān)節(jié)病，癥見：神清，精神差，無頭暈嘔吐，納眠一般，二便調(diào)，腰背部疼痛、活動(dòng)受限。

查體：脊柱腰段生理彎曲變形，少許側(cè)彎畸形，腰肌緊張，腰部廣泛壓痛，無放射痛，叩擊痛陽性，腰部活動(dòng)受限，雙下肢皮膚淺感覺正常，膝腱反射、跟腱反射正常，鞍區(qū)無麻痹。舌淡，少苔，脈弦細(xì)。

輔助檢查：我院X線片示：腰椎骨質(zhì)疏松并退行性骨關(guān)節(jié)病。

既往史：既往體健，否認(rèn)其他慢性病病史。

中醫(yī)診斷：腰痛（肝腎不足）　　　　

西醫(yī)診斷: 腰椎骨質(zhì)疏松癥

治則：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛

方藥：山楂9g    獨(dú)活15g  細(xì)辛3g     砂仁6g（后）

熟地黃12g   仙茅12g  淫羊藿12g 桑寄生20g 

狗脊30g   玉竹15g   枸杞子15g  地黃12g 

牛蒡子12g 神曲9g 膽南星6g  

7貼，每日1貼，水煎取濃汁300ml，分2次溫服。

內(nèi)服補(bǔ)益肝腎中成藥：固腎壯骨片。

囑：臥床休息，腰部外敷酒醋散，口服鈣劑及阿法骨化三醇軟膠囊抗骨質(zhì)疏松治療，均衡膳食營(yíng)養(yǎng)。

二診：2021年01月16日

服藥1周疼痛即有所減輕，舌脈如前，暫不更方，繼續(xù)服用上方14劑。

三診：2021年01月30日。

腰部疼痛緩解，但行走時(shí)間長(zhǎng)后需休息，舌脈如前，前方繼服14劑。

治療效果：守上方繼續(xù)調(diào)治4周，停藥后隨訪1年，疼痛等癥未再復(fù)發(fā)。

按語：此患者年逾七旬，天癸已竭20余年，肝腎之經(jīng)氣血漸虧，難以灌流通達(dá)周身，腰部筋脈失養(yǎng)，絡(luò)脈阻滯，不榮則痛，而致腰部骨節(jié)疼痛，痛則活動(dòng)受限，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為主，輔以通絡(luò)止痛。

此患者初診投以多味補(bǔ)益肝腎之品，滋養(yǎng)與溫通兼施；佐膽南星、山楂化瘀祛痰，獨(dú)活、細(xì)辛引藥下行，砂仁制養(yǎng)陰之品膩胃之弊。經(jīng)約7周補(bǔ)益肝腎治療后腰背部疼痛緩解，基本解決患者腰痛癥狀，但患者年紀(jì)較大，肝腎虧虛不能完全糾正，平素應(yīng)注意保養(yǎng)，避風(fēng)寒，調(diào)飲食，適當(dāng)腰部功能鍛煉，但應(yīng)避免過度活動(dòng)，如有不適，及時(shí)復(fù)診。

繼承人：林宇鋒

2021-01