就診日期：　2021年7月19日      

患者姓名：鄭某  性別： 男  年齡：26歲    

主訴：右踝部疼痛不適1周。

現(xiàn)病史：患者約于1周前在外行走時不慎跌倒，扭傷右踝部，即覺右踝部疼痛，活動受限，當(dāng)時無昏迷，無惡心嘔吐，傷后在家休息，予外用藥酒外敷，疼痛稍緩解，仍自解右踝疼痛不適，遂于今日來我院門診就診，癥見：右踝稍腫脹，局部有壓痛，神清，納眠一般，大小便正常。

查體：右踝部稍腫脹，局部壓痛，未捫及骨擦感，右踝關(guān)節(jié)活動受限，遠(yuǎn)端血運及趾動可；輔助檢查：X光片示：所見肋骨未見明顯骨折征。

既往史：既往體健，否認(rèn)其他慢性病病史。

中醫(yī)診斷：右踝部筋傷（氣滯血瘀）　　　　

西醫(yī)診斷: 右踝部軟組織挫傷

治則：活血化瘀，理氣止痛

方藥：桃紅四物湯加減：

紅花6g   延胡索10g  白芍10g   廣郁金10g

當(dāng)歸15g   川芎10g    桃仁15g   杏仁15g

赤芍15g   丹參15g   降香6g     乳香6g

沒藥6g   牛膝10g

7貼，每日1貼，水煎取濃汁300ml，分2次溫服。

外用：傷科接骨膏外敷，一日一次，一次6小時。

外用藥酒外擦，一日三次。

二診：2021年07月26日

一周后復(fù)診，局部疼痛緩解，但疼痛仍有，且影響日常生活，右踝壓痛較局限，但瘀青逐漸散開，繼續(xù)使用前方去延胡索、廣郁金，加大乳香沒藥劑量加大至10g，使用一周后再次復(fù)診。繼續(xù)使用傷科接骨膏及外用藥酒。

三診：2021年08月09日

二周后復(fù)診，患者自述局部疼痛明顯緩解，壓痛緩解，瘀青開始散開并變黃色，余情況正常，能基本正常行走，繼續(xù)服用前藥一周。

治療效果：守上方繼續(xù)調(diào)治1周，停藥后隨訪1月，瘀青已散盡，無疼痛等不適。

按語：患者受傷部位位于右踝部，為下肢部位，牛膝可助藥物下行，同時牛膝還有強筋骨之效；延胡索、制香附理氣止痛；廣郁金寬胸理氣止痛；桃杏仁、紅花活血化瘀，化痰止咳；赤芍及川芎行血中之氣，行氣止痛，活血化瘀；當(dāng)歸、白芍活血生血；降香行氣止痛；乳香沒藥行氣、活血、止痛。全方共奏活血化淤、理氣止痛之功。

繼承人：林宇鋒

2021-07