患者姓名： 李強   性別：男             出生日期：2012.8.15

就診日期：2022-04-24  初診、復診        發(fā)病節(jié)氣：春分

主  訴：劇烈活動后出現(xiàn)右髖部疼痛，活動受限3天。

現(xiàn)病史：患兒3天前玩耍后出現(xiàn)右髖部疼痛、活動受限、跛行。休息后未見明顯緩解，為求進一步診治，患兒被其家屬帶來我院就診，門診以“右側(cè)髖關節(jié)滑膜炎”之診斷收住我科。患病以來，患者無頭暈頭痛、無心慌氣短、無發(fā)冷發(fā)熱，無惡心嘔吐，食納可，小便色黃，大便正常。

既往史：既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認外傷史、手術史及輸血史。按計劃預防接種，無偏食等不良嗜好。未婚，父母體健，否認家族遺傳病史。

過敏史：否認食物、藥物等過敏史。

體格檢查：望、聞、切

神色形態(tài)：神志清，精神可，面色略紅，雙目有神，形體適中，步入病室。

聲息氣味：語聲清晰，吸氣和緩，無咳嗽，未聞及異常氣味。

皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稠密，有光澤，皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。

舌象：舌質(zhì)紅稍暗，苔薄白。

脈象：脈細弦。

頭面五官頸項：頭顱大小無異常，目窠正常，白睛不黃，鼻翼未見煽動，耳輪紅潤，無耳瘺及生瘡，牙齒潔白，排列整齊，無齲齒。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，無青筋暴露，無癭瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虛里搏動應手，腹軟無痞塊，無青筋暴露。

腰背四肢爪甲：雙上肢、脊柱及左下肢未查及異常。骨盆傾斜。右下肢查體：右腹股溝區(qū)稍腫，皮溫稍高，壓痛（+），右髖關節(jié)活動受限，右下肢較左下肢長約3cm，不能下蹲，行走跛行，右側(cè)“4”字試驗（+），旋轉(zhuǎn)屈髖試驗（+），患肢遠端感覺及血運正常。

前后二陰及排泄物：二陰未查及。大便正常，小便清亮。

體格檢查：T 36.7 ℃  P 100次/分   R 22次/分   Bp110/70mmHg   G 40 Kg

患兒青少年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動。口未聞及特殊氣味，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢、左下肢、脊柱及骨盆查體未見異常，右下肢查體詳見專科情況。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。

輔助檢查：X線片：雙髖關節(jié)正位片未見明顯骨質(zhì)及結(jié)構(gòu)改變。

中醫(yī)診斷：痹病                      

證候診斷：氣滯血瘀證

西醫(yī)診斷：右髖關節(jié)暫時性滑膜炎

治 法：1.入院積極完善相關檢查；

2.患肢皮膚牽引制動，局部外敷藥、理療；

3.治法：活血化瘀 舒筋活絡 消腫止痛；

4.抗炎止痛、對癥等治療；

5.指導患者進行康復訓練。。

處    方：活血通絡湯加減

當歸5.0   赤芍7.0   桃仁4.0  蘇木5.0  川牛膝5.0  川芎5.0  透骨草6.0  乳香5.0   沒藥5.0    澤蘭5.0   生地5.0

復診：給予和血通絡湯4劑，每日一劑，水煎早晚分服，4天一療程，并囑其臥床休息，患肢下肢牽引帶制動，禁止下地負重，一療程后已不跛行，步行時右髖部疼痛基本消失，“4”字試驗(+-),旋轉(zhuǎn)屈髖試驗（+-），雙下肢等長，繼續(xù)服用本方四劑鞏固療效，兩療程后諸癥均消失，“4”字試驗(-),旋轉(zhuǎn)屈髖試驗（-），雙下肢等長。

心得體會：該病為髖關節(jié)局部氣血受損，經(jīng)絡阻滯，氣血運行不暢，不通則痛；且又精微物質(zhì)不能輸送受阻，不能榮潤髖關節(jié)，故該病的主要病機在于“瘀”

。治當活血化瘀，舒筋通絡，消腫止痛。方用當歸、赤芍、蘇木、透骨草為君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通絡，乳香、沒藥行氣活血止痛，澤蘭利水消腫，生地涼血養(yǎng)血，川牛膝引藥下行，利血脈。諸藥共奏活血化瘀，舒筋通絡，消腫止痛之功。

簽 名：賴波

2022年4月24日

指導老師評語：

髖關節(jié)暫時性滑膜炎常見于青少年，常發(fā)生于運動后，該病為髖關節(jié)局部氣血受損，經(jīng)絡阻滯，氣血運行不暢，不通則痛；常用手法整復加重要內(nèi)服外敷治療，效果良好。

簽 名：練偉東

2022年4月24日