患者姓名：楊麗紅    性別：女             出生日期：1969.8.16

就診日期：2022-5-01  初診、復(fù)診         發(fā)病節(jié)氣：霜降后

主  訴：雙膝關(guān)節(jié)交替疼痛4月。

現(xiàn)病史：患者于4月前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)交替疼痛，上下樓梯痛，下蹲痛，行走打軟腿，休息后疼痛稍有緩解，勞累后加重，為求系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以“雙側(cè)髕骨軟化癥”之診斷收住我科。患病以來，患者無頭暈頭痛、無心慌氣短、無發(fā)冷發(fā)熱，無潮熱盜汗，無惡心嘔吐，飲食可，二便正常。

既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計劃預(yù)防接種，無不良嗜好。月經(jīng)史：14（3-5）/（28-30）2013.10.10，經(jīng)色量質(zhì)均正常。適齡結(jié)婚，育有1子1女，愛人體健。父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。

過敏史：否認(rèn)食物、藥物等過敏史。

體格檢查：望、聞、切

神色形態(tài)：神志清，精神可，面色略紅，雙目有神，形體適中，步入病室。

聲息氣味：語聲清晰，吸氣和緩，無咳嗽，未聞及異常氣味。

皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稠密，有光澤，皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。

舌象：舌質(zhì)紅，苔薄白。

脈象：脈弦。

頭面五官頸項：頭顱大小無異常，目窠正常，白睛不黃，鼻翼未見煽動，耳輪紅潤，無耳瘺及生瘡，牙齒潔白，排列整齊，無齲齒。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，無青筋暴露，無癭瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虛里搏動應(yīng)手，腹軟無痞塊，無青筋暴露。

腰背四肢爪甲：雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚正常，皮溫不高，髕骨周緣壓痛，髕骨研磨試驗（+），浮髕實驗（+-），抽屜試驗（-），側(cè)方擠壓實驗（-），研磨試驗（-），患肢運(yùn)動及感覺正常。

前后二陰及排泄物：二陰未查及。大便未解，小便色黃。

體格檢查：T 36.5 ℃    P80 次/分   R 19次/分     Bp110/70mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動。口未聞及特殊氣味，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢、脊柱及骨盆查體未見異常，雙下肢查體詳見專科情況。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。

輔助檢查：X線片：雙膝關(guān)節(jié)側(cè)位及軸位均可見髕骨上緣增生及髕骨內(nèi)側(cè)緣增生，骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄。

中醫(yī)診斷：痹病                      

證候診斷：氣滯血瘀

西醫(yī)診斷：雙側(cè)髕骨軟化癥

治    法：1.入院積極完善相關(guān)檢查；

2.患肢制動，局部外敷藥、推拿；

3.治法：活血化瘀 補(bǔ)腎通絡(luò) 解痙止痛；

4.抗炎止痛、對癥等治療；

5.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。。

處    方：丘老師治療髕骨軟化癥經(jīng)驗方

水蛭5.0  土鱉蟲6.0  紫河車5.0  骨碎補(bǔ)15.0  白及15.0        

丹參10.0  血竭5.0  沒藥10.0  茯苓15.0  牛膝15.0

水煎服  早晚分服 日一劑

復(fù)診：經(jīng)服用本方治療2周，配合局部推拿、理療，指導(dǎo)患者主動鍛煉股四頭肌，癥狀明顯減輕；治療4周后痊愈，復(fù)查X線片，雙側(cè)髕骨骨小梁增加。

心得體會：髕骨軟化癥常見于中年女性，因關(guān)節(jié)疼痛影響行走及生活，最苦惱的是每逢下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛，治療方法較多，療效不一。本方活血化瘀、解痙止痛，可促進(jìn)軟骨的修復(fù)。方中水蛭、丹參、土鱉蟲活血化瘀為主，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎健骨，活血療傷， 白及含有白及膠，可促進(jìn)修復(fù)生長，血竭、沒藥活血解痙止痛，牛膝活血化瘀，引藥下行，補(bǔ)益肝腎，諸藥合用，配合局部推拿、理療及股四頭肌訓(xùn)練，治療髕骨軟癥療效顯著。                     

簽 名：郭詩曉

2022年5月28 日

指導(dǎo)老師評語：

髕骨軟化癥常見于中年女性，西醫(yī)常用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，及口服消炎止痛藥物治療，療效不一。本人擅長中醫(yī)辨證口服湯藥治療，效果良好，關(guān)鍵在于辨證正確。 

簽 名：練偉東

2022年5月28日