患者姓名：  李明  性別：女             出生日期：1969.8.16

就診日期：2022-6-05  初診、復診         發(fā)病節(jié)氣：霜降后

主  訴：雙膝疼痛30年，加重伴左腿后外側疼痛麻木4天

現(xiàn)病史： 患者30年前勞累后出現(xiàn)雙膝疼痛，上下樓梯負重后痛甚，曾就診我院 ，診斷為“雙膝骨性關節(jié)炎”，給予針灸治療緩解后出院。4天前負重后出現(xiàn)雙膝疼痛及左腿疼痛，由臀部向左腿后側放射，雙膝無紅腫、無發(fā)熱，無腰痛，伴有左腿麻木，左腳背為甚，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療，來我院我科就診，以“膝關節(jié)病”收入院。入院癥見：神志清楚，精神一般，雙膝疼痛，左膝為甚，左腿疼痛麻木，左腳背麻木為甚，由臀部向左腿后側放射，雙膝無紅腫、無發(fā)熱，無腰痛，納可，夜寐欠安，夜尿頻，一小時一次，大便可。無咳嗽發(fā)熱。

既往史：既往雙膝骨性關節(jié)炎病史30余年，高血壓病20余年，最高血壓為180/100mmHg，口服左旋氨氯地坪片、酒石酸美托洛爾等藥物后血壓控制平穩(wěn)；糖尿病9年余，口服阿卡波糖、二甲雙胍降糖治療，血糖控制平穩(wěn)，前列腺病10余年，曾有心臟早搏病史，否認其他病史，否認肝炎、結核病史，闌尾切除術后40余年，無其他外科手術史，無重大外傷史、無輸血史，預防接種史隨當地進行。

過敏史：否認食物、藥物等過敏史。

體格檢查：

雙膝關節(jié)腫脹,疼痛，右髕骨研磨試驗（+），浮髕實驗（+-），抽屜試驗（-），側方擠壓實驗（-），研磨試驗（-），患肢運動及感覺正常。

體格檢查：T 36.5 ℃    P80 次/分   R 19次/分     Bp110/70mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。神志清楚，慢性病容，自主體位，對答切題，查體合作。右下腹可見一長約10cm手術瘢痕。腹平坦，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。

脈診：  脈細            舌診：舌暗紅而干，苔黃

中醫(yī)診斷：1.膝痹病2.風眩病3.消渴病4.精窿病5.腰痛病

西醫(yī)診斷：1.膝關節(jié)病2.高血壓Ⅲ期3.2型糖尿病4.前列腺增生5.腰椎間盤突出

治療法：針刺，以補益肝腎、疏通經絡為主

其他治療：熱敏灸：血海、梁丘、足三里、三陰交以補益肝腎、溫經通絡。靜滴丹紅注射液活血化瘀通絡，靜滴注射用復合輔酶改善細胞代謝。中藥以杞菊地黃湯加減以補肝腎、強筋骨，方藥(枸杞子15g、菊花10g、生地15g、山茱萸10g、山藥15g、牡丹皮10g、茯苓12g、澤瀉6g、懈寄生15g、川牛膝12g、獨活10g、杜仲10g、首烏藤15g、雞血藤15g  *5劑)

簽 名：郭詩曉

2022年6月28 日

指導老師評語：

膝關節(jié)關節(jié)炎，中老年患者常見，屬中醫(yī)痹證范疇，又風寒濕三痹之分。辨證準確后，針藥結合往往效果良好，需叫患者注意避邪氣及忌過度勞累。

簽 名：練偉東

2022年 6 月 28日