項(xiàng)痹（神經(jīng)根型頸椎病）診療方案

項(xiàng)痹是由于正虛勞損，筋脈失養(yǎng)，或風(fēng)寒濕熱等邪氣閉阻頸部經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致頸項(xiàng)部強(qiáng)硬疼痛，頭、肩背、上肢疼痛，或者麻木等癥狀的一種疾病。

神經(jīng)根型頸椎病是指頸椎椎間盤變性、頸鉤椎關(guān)節(jié)或者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或者壓迫相應(yīng)神經(jīng)根，并出現(xiàn)以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)的疾病。

一、病名

（一）中醫(yī)病名：項(xiàng)痹。

（二）西醫(yī)病名：神經(jīng)根型頸椎病。

二、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1994-6-28國(guó)家中管局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZYT001.1-001.9-94）進(jìn)行診斷。

（1）發(fā)病特點(diǎn)：急性或緩慢起病，有漸進(jìn)發(fā)展過(guò)程，病前多有頸肩部酸痛、頭暈頭痛、一側(cè)頸項(xiàng)不適等先兆。好發(fā)年齡多在40歲以上。

（2）誘因：病發(fā)多有誘因，每因勞倦、感寒而誘發(fā)。

（3）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：以頸部出現(xiàn)疼痛，酸脹，可向上肢或背部放射，活動(dòng)不利，活動(dòng)時(shí)傷側(cè)加重，嚴(yán)重者使頭部歪向病側(cè)等為主癥。

（4）病因病機(jī)特點(diǎn)：由于感受風(fēng)寒濕邪，或年老體衰、勞倦內(nèi)傷等多種原因，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不通，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛發(fā)為項(xiàng)痹。其病表實(shí)為多見(jiàn)，急癥期以風(fēng)、寒、濕等表實(shí)癥狀突出。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：X片、CT征象或磁共振檢查可見(jiàn)生理曲度改變或椎間隙狹窄，骨贅形成等影像學(xué)改變。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2009 年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)《頸椎病診治與康復(fù)指南》中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）診斷依據(jù)：

①一般無(wú)外傷史，多因職業(yè)、睡眠姿勢(shì)不良或感受風(fēng)寒所致。

②急性發(fā)病，睡眠后一側(cè)頸部出現(xiàn)疼痛，酸脹，可向上肢或背部放射，活動(dòng)不利，活動(dòng)時(shí)傷側(cè)加重，嚴(yán)重者使頭部歪向病側(cè)。

③患側(cè)常有頸部肌肉痙攣，胸鎖乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等處壓痛，在肌肉緊張?zhí)幙捎|及腫塊和條索狀的改變。

（2）診斷原則：

①臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)相符合者，可以確診。

②具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見(jiàn)正常者，應(yīng)注意除外其他病后方可診斷頸椎病。

③僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。

④具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征。

⑤椎間孔擠壓試驗(yàn)和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。

（二）疾病分期

1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。

2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢竄麻疼痛，可以忍受。

3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在，受涼或勞累后癥狀加重。

（三）證候診斷

1、風(fēng)寒痹阻證

頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

2、血瘀氣滯證

頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，苔白,脈弦。

3、痰濕阻絡(luò)證

頸肩部、上肢疼痛麻木，頭暈?zāi)垦＃^重如裹，肢體麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。

4、肝腎不足證

頸、肩、上肢麻木，眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。

5、氣血虧虛證

頸、肩、上肢竄痛麻木，頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣短，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。

三、治療方案

（一）專科特色療法

1、針刺治療

（1）分期針刺治療

神經(jīng)根型頸椎病初期，常表現(xiàn)為頸肩部疼痛劇烈，頸椎活動(dòng)受限，脈象多弦緊，病情屬實(shí)。而后期患者，疼痛較輕，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在，脈象偏弱，病多屬虛，系肝腎不足、筋脈失養(yǎng)所致。

1）初期（急性期）

治法：舒筋通絡(luò)，行氣活血。

選穴：取兩側(cè)頸部夾脊穴、風(fēng)池、阿是穴、手三里、內(nèi)關(guān)、后溪。

操作：頸夾脊穴斜向頸椎斜刺，平補(bǔ)平瀉。風(fēng)池針刺時(shí)，針尖微向下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透風(fēng)府，必須嚴(yán)格掌握進(jìn)針角度及深度，以免傷及延髓。其余穴位均按常規(guī)操作，一般用瀉法，或加電針，選擇疏密波形，留針30分鐘，每日一次。

2）后期（緩解期、康復(fù)期）

治法：補(bǔ)益肝腎，和營(yíng)通絡(luò)。

選穴：取穴兩側(cè)頸部夾脊穴、風(fēng)池、肝俞、腎俞、膈俞、肩井。

操作：毫針刺法，以補(bǔ)為主或平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30分鐘。每日1次，至癥狀消失為止。

（2）“病-癥-位”結(jié)合取穴治療。

根據(jù)本病的辨證及其癥狀主要分布于頸項(xiàng)部及上肢這一特點(diǎn)，可選用主穴和配穴進(jìn)行對(duì)癥處理。

主穴：大椎、頸椎夾脊穴（相應(yīng)病變所在及其上下相鄰）。

癥狀配穴：上肢及手指麻痛甚者加后溪、合谷、外關(guān)；頭暈、頭痛、目眩者加百會(huì)、風(fēng)池、太陽(yáng)；惡心、嘔吐加天突、內(nèi)關(guān)。

辨證配穴：風(fēng)寒痹阻型配風(fēng)池、風(fēng)府、天柱；血瘀氣滯型配大杼、膈俞、曲池；痰濕阻絡(luò)型配肩井、陰陵泉、豐隆；肝腎不足型配肝俞、腎俞、三陰交；氣血虧虛型配百勞、血海、足三里。

操作：大椎穴直刺1～1.5寸，使針感向肩臂部傳導(dǎo)；夾脊穴直刺或向頸椎斜刺，施平補(bǔ)平瀉法，使針感向項(xiàng)、肩臂部傳導(dǎo)。其它穴位實(shí)證毫針用瀉法，虛證用補(bǔ)法。

2、挑治療法

在相應(yīng)頸椎兩側(cè)選取陽(yáng)性點(diǎn)挑治，每周2次，每次2～3個(gè)點(diǎn)。

3、穴位注射療法

以當(dāng)歸注射液2ml或VitＢ₁100ｍg穴注夾脊穴，隔天1次，每次取2穴。

4、拔火罐療法

在頸、肩、背、上肢痛處拔火罐。

5、酒醋療法或中藥封包療法

予酒醋散或中藥封包熱敷頸項(xiàng)部。每日1次，每次15～20分鐘。

6、耳穴療法

選穴：頸椎、頸、枕、交感、神門、肩、上肢、肝、腎、心等。操作：毫針刺，或用王不留行籽貼壓。

（二）手法治療

治療原則：舒經(jīng)活血，解痙止痛，整復(fù)錯(cuò)位。

1、松解類手法

（1）基本手法：頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、?法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3～5分鐘。

（2）間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)2～3分鐘，可反復(fù)3～5次。

（3）患者坐位，拿頸項(xiàng)及肩井3～5遍。

2、整復(fù)類手法

（1）旋提手法

（2）定位旋轉(zhuǎn)扳法

手法應(yīng)遵循辨證施治的原則，按患者的體質(zhì)、年齡、病期、頸部活動(dòng)受限的方位、以及手法過(guò)程中與手法后病人的感受情況等，靈活選用，不宜千篇一律。急性期手法宜輕揉。

（三）藥物治療

1、中藥飲片

（1）風(fēng)寒痹阻證

治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。

方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。

（2）血瘀氣滯證

治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。

方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。

（3）痰濕阻絡(luò)證

治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。

方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。

（4）肝腎不足證

治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。

（5）氣血虧虛證

治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。

方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。

2、院內(nèi)制劑：口服通絡(luò)片以通經(jīng)活絡(luò)，固腎壯骨片以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛寒濕，丹田膠囊以活血化瘀、理氣止痛。

3、西藥治療：必要時(shí)根據(jù)病情選擇脫水、非甾體類抗炎藥、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。

（四）其他療法

1、牽引療法

酌情選擇頸椎牽引，時(shí)間20～30分鐘，患者坐位，頭部略前傾15°左右，牽引的重量起始位3～5公斤，可逐步加重，以舒適為度。一般使用坐式間歇牽引，對(duì)年老體弱者通常使用臥式間歇牽引。

2、中藥定向透藥治療：是將中頻藥物導(dǎo)入和中頻按摩溶為一體，調(diào)制中頻電流能促進(jìn)皮膚電阻下降，擴(kuò)張小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，具有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連，調(diào)節(jié)和改善局部循環(huán)的作用。

四、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分0～1分,療效指數(shù)>90%。

顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作,療效指數(shù)>70%，≤90%。

有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正常活動(dòng)和工作能力改善,療效指數(shù)>30%，≤70%。

無(wú)效：治療后癥狀體征與治療前無(wú)明顯改善。療效指數(shù)≤30%。

*療效指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%

（二）評(píng)價(jià)方法

 頸椎病療效評(píng)分表                                                     總分46分