肩痹是指由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥候的一種疾病。

肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的急、慢性損傷，或退行性變，致局部產(chǎn)生無菌性炎癥，從而引起肩部疼痛和功能障礙為主癥的一種疾病。

一、病名

（一）中醫(yī)病名：肩痹。

（二）西醫(yī)病名：肩關(guān)節(jié)周圍炎。

二、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照（ZY/T001.9-94）中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

（1）慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致。

（2）好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病。

（3）肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙。

（4）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的"扛肩"現(xiàn)象。

（5）X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《新編實用骨科學(xué)》第二版（陶天遵主編，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008年）。

1）癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙。

（1）疼痛位于肩前外側(cè)，有時可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點處有壓痛，而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最明顯，當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。

（2）早期肩關(guān)節(jié)活動僅對內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個方向活動均受限，但以外展、內(nèi)外旋受限明顯，前后方向的活動一般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮，有時因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指活動疼痛等癥狀。

2）X線檢查：可無明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。

（二）疾病分期

參照《肩周炎》（李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年）

1、粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動正常或輕度受限。

2、粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴(yán)重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。

3、恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動改善。

（三）證候診斷

（1）風(fēng)寒濕痹證：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

（2）瘀血阻滯證：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。

（3）氣血虧虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒裕募率撸闹αΑＩ嗟偬蛏嗵Π祝}細(xì)弱或沉。

三、治療方案

（一）專科特色療法

1、針刺療法

主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷。

配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、氣海、血海。

操作：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用2～3個腧穴實施溫針灸，連續(xù)施灸2～3壯；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針30分鐘。

2、拔罐療法

可在壓痛點或局部腧穴拔火罐，留罐5～10分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可用刺絡(luò)拔罐，采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐5～10min。

3、刮痧療法

在肩部局部進(jìn)行刮痧，可對于急性期胳膊抬舉困難者能明顯緩解疼痛，幫助胳膊抬舉。

4、火針療法

取穴同針刺療法，穴位常規(guī)消毒后，再在穴位上抹一層萬花油。靠近穴位處把針燒紅，迅速刺入，所選的穴位中，深度約0.5～1寸，疾速出針。

5、酒醋療法或中藥封包療法

用本科自制的酒醋散或中藥封包熱敷患側(cè)肩部，每天1～2次，每次20分鐘。

6、穴位注射療法

可選用醋酸潑尼松龍1ml加鹽酸利多卡因2ml作痛點封閉或用當(dāng)歸注射液、丹參注射液等選肩周的穴位注射。

（二）推拿治療

以理筋通絡(luò)手法為主，如?法、拿法等及肩周炎松解術(shù)。

1、患者取坐位，施術(shù)者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松該部肌肉，解除肌肉（包括血管）痙攣，散寒止痛；3、點按肩背部有關(guān)穴位，可選天宗、秉風(fēng)、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血；4、肩周揉按，點阿是穴，旨在解除該部肌肉痙攣，松弛肌肉，恢復(fù)肌肉彈性，松解粘連，有止痛解痙、活血化瘀的作用；5、局部筋結(jié)的分筋、彈筋，可解除肌肉痙攣，進(jìn)一步松解粘連，有散結(jié)止痛、振奮陽氣的作用；6、點按肩部相關(guān)穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有通經(jīng)止痛作用；7、搖、拔、牽、抖肩關(guān)節(jié)，即被動地強(qiáng)制性地幫助病人恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，可松解粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。操作時 應(yīng)注意循序漸進(jìn)，用力適到好處，掌握正確的操作方法，禁用暴力；8、揉按點壓上肢有關(guān)穴位及經(jīng)絡(luò)。穴位可選曲池、手三里、少海、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷等穴，以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦擠的方法，再次放松肩背部肌肉。

（三）物理治療

TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、磁熱療法等。

（四）藥物治療

1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

（1）風(fēng)寒濕痹證

治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)。

推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨(dú)活、秦艽、當(dāng)歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。

中成藥：大活絡(luò)丹等。

（2）瘀血阻滯證

治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)。

推薦方藥：舒筋活血湯加減，當(dāng)歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成藥：七厘膠囊等。

（3）氣血虧虛證

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。

推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、炙甘草。

中成藥：歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。

2、院內(nèi)制劑：可選用本醫(yī)院自制的中成藥丹田膠囊、通絡(luò)片、益氣靈等。

四、療效評價

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

整體療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯）有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)。

1、治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常。

2、顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動范圍改善明顯。

3、有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善。

4、無效：癥狀無改變。

（二）評價方法

肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動度為療效評定的依據(jù)。

1、肩部疼痛變化

采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法評價患者的疼痛變化，進(jìn)行積分計算。

2、肩關(guān)節(jié)活動范圍變化

采用《頸肩痛》（周秉文主編）推薦的肩部活動功能評定指標(biāo)，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測量角度盤測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實驗和摸口（耳）實驗，將以上4項指標(biāo)測定結(jié)果按評分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評定方案：

（1）肩部活動功能評定指標(biāo)

內(nèi)旋：肩外展90度，達(dá)不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。

外旋：準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。

摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計。

摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。

（2）肩關(guān)節(jié)活動評分：

注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。

（3）肩關(guān)節(jié)功能分級：