膝痹病是指膝關(guān)節(jié)受到風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛而入，致使氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻，引起以膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、關(guān)節(jié)無力、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的退變、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，是中老年人臨床常見病、多發(fā)病。

一、病名

（一）中醫(yī)病名：膝痹病。

（二）西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

二、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

 參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；

（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見中老年人；

（3）膝部可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有咔嚓聲和摩擦聲；

（4）X線檢查可見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）。

(1)臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙。

(2)影像學(xué)檢查

X線檢查：表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位等。CT影像主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生。MRI可清晰顯示膝關(guān)節(jié)半月板疾患及關(guān)節(jié)軟組織改變。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。

(4)具體診斷標(biāo)準(zhǔn)

①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 

②X線片膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

③中老年患者（≥40歲）

④晨僵≤3分鐘

⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）

綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①＋②條或①＋④＋⑤條或①＋③＋④＋⑤條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

（二）疾病分期

根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：

早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（＋），關(guān)節(jié)活動(dòng)可。

中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（＋），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（＋），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。

（三）證候診斷

1、風(fēng)寒濕痹證：膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或者表現(xiàn)腫脹感，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

2、風(fēng)濕熱痹證：起病較急，膝關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

3、瘀血閉阻證：膝關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。

4、肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)無力。

三、治療方案

（一）專科特色療法

1、常規(guī)針刺

1）體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°

2）取穴：（1）局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼

      （2）遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交

      （3）隨證配穴：風(fēng)寒濕痹證：關(guān)元、陰陵泉；風(fēng)濕熱痹癥：血海、曲池、大椎；瘀血閉阻證：血海、膈俞、太沖；肝腎虧虛證：太溪、肝俞、腎俞。

3）方法：進(jìn)針前穴位皮膚用75％酒精消毒；采用指切或夾持進(jìn)針法，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10～25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部痠、脹、重、麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒干棉球輕壓針孔約2分鐘。每周治療2次。

2、灸法

在患病膝關(guān)節(jié)周圍可選用直接灸、隔物灸、雷火灸等。

3、中藥熏洗療法

將協(xié)定處方中藥置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10～15分鐘（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫度在50℃左右時(shí)，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床等設(shè)備進(jìn)行治療。

4、中藥熱敷治療

用酒醋散或中藥封包加熱后熱敷于患病關(guān)節(jié)。一般30～60min/次，1次/日。

（二）手法治療

主要手法為拿捏、點(diǎn)、按、彈撥、搖法。手法要求點(diǎn)、按、彈撥手法力度以患者能耐受為度，搖法宜輕緩，手法操作結(jié)束以膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱為度，每次15分鐘，每日1次，7天為一療程，休息3天繼續(xù)下一療程。

1、一般操作

體位1：患者先取仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。

手法：先以?法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘；然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。

體位2：患者仰臥，下肢伸直放松。

手法：向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨，先輕柔地推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2～3秒，反復(fù)3次；然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。

體位3：取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。

手法：以拿法或?法施于大腿后側(cè)（腘繩肌）、小腿后側(cè)約2分鐘；推、揉腘窩部2分鐘。

2、膝關(guān)節(jié)拔伸牽引

手法：患者屈膝，治療者彎腰雙手環(huán)握患側(cè)小腿近端，患肢足背搭于治療者肩部，雙手突然發(fā)力向下牽引膝關(guān)節(jié)，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感，反復(fù)1～3次。手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘，每周2次，3周為一療程。 

（三）關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療

適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，關(guān)節(jié)腔積液不多，浮髕試驗(yàn)陰性。藥物：用玻璃酸鈉。用法：每次2ml～2.5ml，每周1次，5次為一個(gè)療程。

（四）物理治療

選擇直流電中藥離子導(dǎo)入、磁療、中頻、超短波等治療，每天1次。

（五）中藥治療

1、風(fēng)寒濕痹證

治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。

方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。選用防己、黃芪、防風(fēng)、獨(dú)活、川芎、秦艽、當(dāng)歸、桂枝、羌活、木香、乳香、甘草等。

2、風(fēng)濕熱痹證

治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。

方藥：大秦艽湯加減。選用秦艽、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸、石膏、白芍、黃芩、白術(shù)、生地黃、熟地黃、白茯苓等。

3、瘀血閉阻證

治法：活血化瘀，舒筋止痛。

方藥：身痛逐瘀湯加減。選用桃仁、紅花、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎、羌活、獨(dú)活、五靈脂、川牛膝、香附、秦艽、炙甘草等。

4、肝腎虧虛證

治法：補(bǔ)益肝腎，通利筋脈。

方藥：獨(dú)活寄生湯加減。選用獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、牛膝、桑寄生、秦艽、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、黨參、白芍、細(xì)辛、肉桂(沖服)等。

偏陽(yáng)虛者加仙靈脾、巴戟天；偏陰虛者，加熟地、旱蓮草等。

（六）手術(shù)治療

對(duì)于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、截骨、軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。

四、療效評(píng)價(jià)

參照1994-6-28國(guó)家中管局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZYT001.1-001.9-94）。臨床治愈:臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，l年內(nèi)無復(fù)發(fā);顯效：關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹基本失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，或癥狀、體征消失，但1年內(nèi)有復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者;有效：疼痛腫脹、膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn);無效：治療前后癥狀、體征無變化。