病例一：謝XX，男，67歲。反復咳嗽咯痰、胸悶氣促7年余，于2014年開始反復在我院內(nèi)科住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，每年至少急性發(fā)作3次，需住院治療，且住院頻率逐漸增加。2018年6月份開始跟隨門診堅持中藥治療。中醫(yī)辨證為“上實下虛（肺腎虧虛，痰瘀互結）”，中藥治以補益肺腎、健脾化痰、活血祛瘀為主，方用蘇子降氣湯合四君子湯加減。堅持服用中藥以半年多，病情控制穩(wěn)定，偶有急性發(fā)作，均通過及時調整中藥控制病情，至今無需住院治療。

病例二：馮XX，男，61歲，湖南人。反復咳嗽咯痰、胸悶氣促10年余，在綜合醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。春節(jié)前1個月開始出現(xiàn)咳嗽咯痰、胸悶氣促加重，夜間難以平臥，嚴重影響睡眠。因跟隨女兒在本地居住，經(jīng)人介紹來診，要求中藥治療。中醫(yī)辨證為“痰濁內(nèi)阻，肺脾氣虛證”，治以化痰平喘、健脾補肺，方用蘇子降氣湯加減。予中藥7劑煎服后癥狀明顯減輕，夜間喘咳明顯減少，睡眠改善。春節(jié)期間患者回湖南老家過年，因氣候寒冷再次發(fā)作，家屬來開了中藥寄回湖南煎服后病情得到很好控制。3月2日復診，患者精神狀態(tài)明顯改善，自訴偶發(fā)咳嗽，咳少許粘痰，無明顯胸悶氣促，夜間無明顯咳喘，睡眠可。繼續(xù)予上方調整，鞏固療效、治其根本。

慢性支氣管炎、肺氣腫是臨床常見的肺部疾病，當病情反復發(fā)作導致持續(xù)存在的氣流受限（肺功能檢測）和臨床癥狀（慢性咳嗽咳痰、呼吸困難）的時候，即可診斷為慢性阻塞性肺疾病（COPD）。吸煙和大氣污染是主要的危險因素，氣候變化、呼吸道感染則是COPD急性發(fā)作的主要原因。

COPD的中醫(yī)病名及病因病機

COPD常見的臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、慢性咳痰、呼吸困難，中醫(yī)認為COPD多屬于的“咳嗽”、“喘病”、“肺脹”等范疇。其病因病機為：肺臟反復感邪，遷延不愈，痰氣瘀互結胸中，日久損傷肺、脾、腎臟，正虛衛(wèi)外不固，易感外邪，如此反復惡性循環(huán)，導致本病發(fā)生，屬本虛標實之證。急性加重期多為感邪誘發(fā)，以邪實為主；穩(wěn)定期則以正虛為主。

急性加重期：COPD急性加重期病機主要為痰濁阻肺，或兼寒熱（風寒束肺或痰熱郁肺）。痰壅肺系重者，可蒙蔽擾亂心神，表現(xiàn)為神志恍惚、嗜睡、昏迷、譫妄等，病機上有痰熱閉竅、痰蒙蔽神竅濁之分，多為急性加重的重證。

穩(wěn)定期：脾為生痰之源，腎為生痰之本，肺為貯痰之器。痰飲內(nèi)停，阻礙氣血津液運化，日久損傷肺脾，致肺脾氣虛，甚則傷及腎陽；痰熱日久又易耗氣傷陰，導致氣陰兩虛。肺朝百脈，痰壅肺系氣機，損傷脈絡，可致血瘀；氣為血之帥，氣虛行血無力，也可致瘀；氣虛、痰濁、瘀血內(nèi)阻均能影響津液運行不暢，以此惡性循環(huán)，病情反復加重，終成痰瘀互阻。因此肺病日久多兼有血瘀。故COPD穩(wěn)定期以正虛為本，常累及肺、脾、腎三臟。其中正虛以氣（陽）虛、陰虛為主，標實則常見痰瘀相兼。

COPD的辨證分型及治療原則

本病臨床上當分為急性加重期、穩(wěn)定期論治。急性加重期以標實為主，常見風寒束肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濕蘊肺、痰熱閉竅、痰蒙神竅等證。穩(wěn)定期則以本虛為主，常見肺脾腎氣（虛）、氣陰兩虛等證，應結合四診信息區(qū)分肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎兩虛、氣陰兩虛等。血瘀是COPD的病機關鍵，也是常見的兼證，可出現(xiàn)在COPD的任一時期，兼見于其他證候之中。如痰濕瘀肺、痰熱瘀肺、肺脾氣虛兼瘀等。

治療當以“急則治其標、緩則治其本”為原則，急性加重期以宣肺散寒、溫化寒飲、清熱化痰、燥濕化痰、豁痰開竅等為主，穩(wěn)定期則重在補益肺脾、補益肺腎、益氣養(yǎng)陰，兼化痰瘀。

分證論治

急性加重期

風寒襲肺

癥見：咳嗽，痰白清稀，喘息，惡寒，或伴發(fā)熱、鼻塞流涕、周身酸痛，舌苔薄白，脈緊。

治法：宣肺散寒，止咳平喘。

方藥：三拗湯（《太平惠民合劑局方》）合止嗽散（《醫(yī)學心悟》）加減。

外寒內(nèi)飲

癥見：咳嗽，喘息氣急，痰白稀薄，喉間痰鳴，胸悶，不能平臥，惡寒，舌苔白、滑，脈弦、浮緊。

治法：疏風散寒，溫肺化飲。

方藥：小青龍湯（《傷寒論》）加減。

痰熱壅肺

癥見：咳嗽，痰黃粘稠，或咯痰不爽，喘息胸悶，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：清金化痰湯（《醫(yī)學統(tǒng)旨》）加減。

痰濕蘊肺

癥見：咳嗽，喘息，痰多，痰白粘稠，口中黏膩，胸悶，脘痞納呆，舌苔白膩，脈滑。

治法：燥濕化痰，宣降肺氣。

方藥：二陳湯（《太平惠民合劑局方》）合三子養(yǎng)親湯（《韓氏醫(yī)通》加減。

痰蒙神竅

癥見：喘息氣促，喉中痰鳴，神志恍惚、嗜睡、昏迷、譫妄，甚則肢體抽搐，舌苔白、膩、黃，舌質暗紅、絳、紫，脈滑、數(shù)。

治法：豁痰開竅。方藥：滌痰湯（《奇效良方》）加減。若痰熱閉竅，高熱、譫語、甚則抽搐等，可予安宮牛黃丸或至寶丹鼻飼。

穩(wěn)定期

肺脾氣虛

主癥：咳嗽無力，痰稀，喘息，氣短，動則加重，食少納呆，神疲乏力，自汗、惡風、易感冒，舌體胖大、齒痕，舌質淡，舌苔白，脈沉、細、緩、弱。

治法：補肺健脾，降氣化痰。

方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）合黃芪補中湯（《醫(yī)學發(fā)明》）加減 。

肺腎氣虛

主癥：喘息，氣短，動則加重，神疲，乏力，腰膝酸軟，易感冒，舌質淡，舌苔白，脈細。次癥：惡風，自汗，面目浮腫，胸悶，耳鳴，夜尿多，咳而遺溺，舌體胖大、有齒痕，脈沉、弱。

治法：補腎益肺，納氣定喘。

方藥：蘇子降氣湯（《太平惠民合劑局方》）加減。

肺腎氣陰兩虛

癥見：咳嗽，喘息，咯痰不爽，氣短乏力，動則加重，口干，自汗，盜汗，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質紅，苔少，脈細數(shù)。

治法：補肺滋腎，納氣定喘。方藥：百合固金湯（《慎齋遺書》）合資生湯（《醫(yī)學衷中參西錄》）加減。

兼證——痰瘀互結證

癥見：咳嗽痰多，胸悶痛，喘息，脘痞納呆，面色紫暗，口唇青紫，舌質暗紅、紫暗、瘀斑，苔白、膩，脈澀、滑。

治法：活血化瘀。

方藥：二陳湯（《太平惠民合劑局方》）合血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。

中醫(yī)其他療法

針灸、穴位貼敷、中藥霧化吸入、膏方治療等，對COPD的不同時期治療均有一定療效，在改善癥狀、減少急性加重、提高運動能力和生活質量等方面，較單純西醫(yī)治療有一定優(yōu)勢。

【參考文獻】

[1] 中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會. 慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）[J].中醫(yī)雜志，2012，53(1):80-84.

醫(yī)師：梁益輝