患者姓名： 練某某    性別：女   年齡：24歲    門診號(hào)：0000276145

初診日期：2020-07-9           發(fā)病節(jié)氣：小暑

主訴：神疲，體困，面色欠華，腰酸半年余 。

現(xiàn)病史：緣患者訴1年前順產(chǎn)，產(chǎn)后調(diào)理不當(dāng)，開始出現(xiàn)身體困倦，精神疲乏，時(shí)有頭暈、心悸不適，伴腰酸，睡眠欠佳，胃納一般，曾在當(dāng)?shù)卦\治，服藥治療效果欠佳，故于今日來院就診。現(xiàn)覺時(shí)時(shí)出現(xiàn)身體困倦，疲乏，精神不振，頭暈心悸，面色欠華，伴腰酸，睡眠欠佳，胃納一般，大便稍溏爛，小便正常。舌稍淡，苔白，脈細(xì)。

既往史：無特殊病史。

過敏史： 否認(rèn)藥物、食物過敏史

月經(jīng)史：月經(jīng)周期尚正常，月經(jīng)量偏少。

體格檢查： T：36.6℃　　P：78次/分　Bp：110/70mmHg　 神清神疲，形體偏瘦，面色欠華。五官正，雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射存。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛。

中醫(yī)診斷：虛勞

證候診斷：脾氣虛證

治法：健脾益氣

處方：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減

人參5g（另燉）茯苓10g   白術(shù)10g   炒扁豆10g   建曲10

黃芪15g     升麻10g  桂枝10g  白芍10g 大棗10枚

遠(yuǎn)志8    鉤藤10    百合10   炙甘草10g        

五劑，日一劑，水煎服，溫服

二診：五劑后復(fù)診，病人訴服藥后精神體力好轉(zhuǎn)，無頭暈心悸，面色有華，睡眠好轉(zhuǎn)，胃納可，大便正常，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。此時(shí)，藥效已顯，再守前方，人參改用黨參，去桂枝、白芍、鉤藤、建曲，配合四物湯以補(bǔ)血，囑續(xù)五劑以鞏固療效。

 【體會(huì)】

本病例四診合參，辨證為虛勞（脾氣虛）；由于患者生產(chǎn)氣血耗傷，產(chǎn)后失養(yǎng) ，調(diào)護(hù)不當(dāng)，日久不復(fù)，成為虛勞；人之氣血由脾胃所化生，患者產(chǎn)后體虛，日久損傷脾胃，脾胃不能化生精微，氣血來源不足，形體失養(yǎng)，故身體困倦，疲乏，精神不振，面色欠華；治以健脾益氣，方以參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減，脾胃功能得以恢復(fù)，故諸癥得減，后續(xù)再以四物湯以補(bǔ)血，以達(dá)到氣血雙補(bǔ)之效。

整理：謝愛瓊醫(yī)師