患者姓名：楊某  性別：女  年齡：51歲  門診號：0000009582

初診日期：2020-07-16   發(fā)病節(jié)氣：小暑

主訴：反復發(fā)作心悸不安，伴胸悶1年余。

現(xiàn)病史：緣患者訴1年余來反復出現(xiàn)心悸不安，偶有胸悶，發(fā)作數(shù)分鐘后自行消失，后無不適，無伴頭暈頭痛，無胸前壓榨樣疼痛感，患者訴曾作24小時動態(tài)心電圖示：心律失常；神清神疲，面色欠華，神情稍多慮，胃納可，睡眠欠佳，大便時硬，小便正常。舌淡，苔白，脈細結(jié)。

既往史：否認有糖尿病病史、高血壓病病史。

過敏史： 否認藥物、食物過敏史

輔助檢查：24小時動態(tài)心電圖示：心律失常；

體格檢查：T：36.4℃　　P：72次/分　Bp：116/76mmHg　 神清神疲，形體消瘦，面色欠華。五官正，雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射存。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心率72次/分，律不齊，可聞3-4次/分早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛。左下肢無浮腫。

中醫(yī)診斷：心悸

證候診斷：心血不足證

西醫(yī)診斷：心律失常

治法：補血養(yǎng)心，益氣安神

處方：歸脾湯合炙甘草湯加減

黨參15g   黃芪10g   茯神10g   酸棗仁10g   遠志10g   

白術(shù)15g   當歸10g  龍眼肉10g  阿膠10g（化開） 麥冬10g

大棗10枚   木香10    生地10    火麻仁10   炙甘草10g        

五劑，日一劑，水煎服，溫服

二診：五劑后復診，病人訴服藥后心悸好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，無胸悶氣促，面色有華，睡眠好轉(zhuǎn)，胃納可，大便稍溏爛，舌淡紅，苔白，脈細。此時，藥效已顯，再守前方，去火麻仁，予桂枝溫補心陽，囑續(xù)五劑以鞏固療效。

【體會】

本病例四診合參，辨證為心悸（心血不足）；由于患者年過半百，體虛多慮，日久勞傷心脾，耗傷心血，同時影響脾胃生化之源，漸致氣血兩虛，心失所養(yǎng)，而發(fā)為心悸之證；而心動悸，脈結(jié)為氣虛血少，血不養(yǎng)心之證。治當補血養(yǎng)心，益氣安神，選用歸脾湯合炙甘草湯為其病機之所在。

整理：王國珍醫(yī)師