患者姓名：黃某某  性別：女 年齡：43歲  門診號：0000057911

初診日期：2020-09-17  發(fā)病節(jié)氣：白露

主訴：反復(fù)胃脘部脹悶，乏力，納差10月余。

現(xiàn)病史：緣患者訴去年11月份開始出現(xiàn)胃脘部脹悶不適，無疼痛，伴進食減少，納差，曾尋醫(yī)多次診治，服中西藥治療，效果不顯，且癥狀漸加重，伴神情多慮，食欲不振，食少納差，神疲體困，腰膝酸軟，月經(jīng)經(jīng)期延長，多達12天或以上，經(jīng)量減少，睡眠差，不勝病狀苦擾，故于今日來就診。癥見：胃脘脹悶，無痞硬疼痛，食欲不振，食少納差，神疲體倦，面色少華，經(jīng)期延長，量少，現(xiàn)未干凈，睡眠差，大便量少，小便正常。舌淡暗，苔白，脈沉細。

既往史：否認有糖尿病、高血壓病病史。有多年月經(jīng)經(jīng)期延長史。

過敏史： 否認藥物、食物過敏史

輔助檢查：外院行胃鏡示：慢性淺表性胃炎

體格檢查： T：36.2℃　　P：86次/分　Bp：118/72mmHg　 神清神疲，形體偏瘦，面色欠華。五官正，雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射存。胸廓對稱，雙肺未聞及干濕性啰音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，胃區(qū)按壓柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。

中醫(yī)診斷：胃痞

證候診斷：脾腎氣虛兼血虧證

西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎

治法：補脾益氣，養(yǎng)血升提

處方：補中益氣湯加減

黃芪15g  黨參20g  炒白術(shù)10g  升麻10g  當歸10g   

茯神10g  熟地10  白芍10g  陳皮10g  建曲10g

干姜10g  木香8  桂枝10  炙甘草10g        

三劑，日一劑，水煎服，溫服

二診：三劑后復(fù)診，病人訴服藥后，胃脘部脹悶消失，精神體力好轉(zhuǎn)，進食量明顯增加，面色有華，睡眠好轉(zhuǎn)，月經(jīng)已干凈，時有腰酸不適，大便稍爛，舌淡紅，苔白，脈細。此時，前方在于補脾升提，生養(yǎng)氣血，藥效已顯，現(xiàn)去桂枝、干姜，加杜仲、巴戟以固腎，囑續(xù)五劑以鞏固療效。

【體會】

本病例四診合參，辨證為胃痞（脾腎氣虛兼血虧證）；本例患者病程10月有余，調(diào)治失當，思慮過度，過思則傷脾，脾胃虛弱，氣血化生來源不足，久則損及它臟，又因該患者有多年月經(jīng)經(jīng)期延長，婦女又以氣血為根本，治療應(yīng)以“損者益之”為原則，調(diào)補脾腎為治療本病之關(guān)鍵。先以補中益氣湯以補脾益氣，養(yǎng)血升提，后當固補脾腎。

整理：謝愛瓊醫(yī)師