患者姓名：林某某  性別：男 年齡：68歲  門診號(hào)：0000120573

初診日期：2020-11-5    發(fā)病節(jié)氣：霜降

主訴：反復(fù)發(fā)作雙膝關(guān)節(jié)冷痛，重著麻木10余年，加重1周。

現(xiàn)病史：緣患者訴因長(zhǎng)期從事井下工作，退休前已有雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，未作診治。退休后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀漸漸加重，重著麻木感，伴有發(fā)冷感，手足心時(shí)有汗出，腰部冷痛，陰囊有發(fā)冷感，天氣轉(zhuǎn)涼或淋洗涼水疼痛加重，多年來(lái)亦曾尋醫(yī)就診，服用中西藥物等治療，但雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作。1周來(lái)，因天氣變化，受涼后又出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛又作，遇寒加重，重著麻木感，行走活動(dòng)不利，局部有冷感，無(wú)伴心悸，氣促，發(fā)熱等，故于今日來(lái)就診。癥見(jiàn)：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，局部有冷感，重著麻木感，活動(dòng)稍不利，腰部冷痛，陰囊有發(fā)冷感，手足怕冷，時(shí)有汗出，神疲氣短，口干不欲飲，胃納一般，二便正常。舌淡暗紅，苔白，脈沉緊。

既往史：有慢性胃炎伴糜爛史；

過(guò)敏史： 否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史

體格檢查： T：36.1℃　　P：88次/分　Bp：125/72mmHg　 神清神疲，體查合作。五官正，雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射存。胸廓對(duì)稱，雙肺未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，無(wú)紅腫熱痛，雙下肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍不利，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

中醫(yī)診斷：痹證（寒濕兼脾腎虛證）

西醫(yī)診斷：原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病

治法：溫化寒濕止痛，兼補(bǔ)脾腎

處方：苓桂術(shù)甘湯加味

茯苓15g  桂枝10g  白術(shù)10g  炙甘草10g  白芍10

干姜10g  炒扁豆10g  木香10g  防風(fēng)10g  黃芪10g

牛膝10g  杜仲10g  威靈仙10g  桑寄生10g       

7劑，日一劑，水煎服，溫服

11月19日，二診：七劑后復(fù)診，病人服藥后，精神好，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動(dòng)行走少許疼痛感，無(wú)麻木感，關(guān)節(jié)、腰部、陰囊無(wú)發(fā)冷感，手足怕冷，時(shí)有汗出現(xiàn)象明顯改善，胃納可，二便正常。舌淡紅，苔白，脈弦。現(xiàn)患者寒濕之邪漸除，加強(qiáng)養(yǎng)血活血，去扁豆、防風(fēng)、木香，加丹參、雞血藤，7劑以鞏固療效。

【體會(huì)】

本病例四診合參，診斷為痹證，辨證為寒濕兼脾腎虛證；本例患者病程10年余，年過(guò)半百，久病體虛，因天氣轉(zhuǎn)冷，感受寒邪，風(fēng)寒濕邪直入關(guān)節(jié)經(jīng)脈而成痹證。正如《素問(wèn)?痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。本證為寒濕為重，固疼痛較劇，疼痛固定；遇寒則血益凝澀，固疼痛加重；久病之人，脾腎虧虛，脾氣虛則見(jiàn)神疲氣短，時(shí)有汗出，口干不欲飲；腎氣虛則見(jiàn)腰部冷痛，陰囊有發(fā)冷感，手足怕冷；舌淡暗紅，苔白，脈沉緊為寒濕內(nèi)盛之象。治療以散寒止痛除濕，兼補(bǔ)脾腎為原則，方藥以苓桂術(shù)甘湯加味；本證為虛實(shí)夾雜之證，固以溫化寒濕為主，所以取得效果。

整理：鄭慶浩醫(yī)師