患者姓名：黃某苑  性別：女  年齡：61歲  門(mén)診號(hào)：201025000020

初診日期：2020-09-17      發(fā)病節(jié)氣：白露

主訴：顏面、眼瞼部紅斑4年余，伴氣短，乏力。

現(xiàn)病史：緣患者訴4年前因眼瞼部、面部出現(xiàn)紅斑，到廣州中山醫(yī)診治，診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給以激素等藥物治療，病情得以控制，但仍需要服用激素藥物治療，后出現(xiàn)面部顴紅，見(jiàn)滿(mǎn)月臉，神疲乏力，活動(dòng)后氣短，腰膝酸軟，口干，夜寐差，胃納稍差，大便溏，曾多次尋求中醫(yī)診治，效果欠佳，故來(lái)就診。見(jiàn)患者面部顴紅，見(jiàn)滿(mǎn)月臉，神疲乏力，活動(dòng)后氣短，腰膝酸軟，口干，夜寐差，胃納稍差，大便溏，舌紅暗干，苔薄白，脈沉細(xì)。

既往史：有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史；否認(rèn)有糖尿病、高血壓病病史。

過(guò)敏史： 否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史

體格檢查： T：36.3℃　　P：88次/分　Bp：128/82mmHg　 神清神疲，形體偏胖，面部顴紅，見(jiàn)滿(mǎn)月臉。五官正，甲狀腺未捫及腫大。雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射存。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。

中醫(yī)診斷：紅蝴蝶瘡

證候診斷：氣陰虛證

西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

治法：補(bǔ)脾益氣養(yǎng)陰

處方：黃芪建中湯加減

黃芪15g  黨參20g  炒白術(shù)10g  升麻10g  桂枝10g   

茯神10g  山藥10  炒扁豆10g  薏苡仁10g  玉竹10g

女貞子10g  枸杞10  麥冬10  炙甘草10g        

7劑，日一劑，水煎服，溫服

11月1日，二診：病人訴服藥后，精神好轉(zhuǎn)，眼瞼、面部紅斑減輕，胃納好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，時(shí)有腰酸不適，大便稍爛，小便稍不利，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。上方在于補(bǔ)脾益氣養(yǎng)陰，藥效已顯，現(xiàn)去玉竹，加澤瀉以利水不傷陰，囑續(xù)七劑。

11月8日，三診：訴精神好，眼瞼、面部無(wú)發(fā)紅，滿(mǎn)月臉現(xiàn)象減輕，時(shí)有微頭暈，腰酸不適，胃納、睡眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。此時(shí)患者氣陰虛得以改善，兼有腎虛表現(xiàn)，給以桑寄生、續(xù)斷、淫羊藿以固腎，15劑以鞏固調(diào)理。

【體會(huì)】

本病例四診合參，辨證為紅蝴蝶瘡（氣陰虛證）；本例患者罹病日久，病程長(zhǎng)，調(diào)治失當(dāng)，導(dǎo)致氣陰虧虛。正如醫(yī)家喻昌曰：虛勞而至于亡血，失精，津液枯槁，難為力矣！《金匱》遵之而立黃耆建中湯，急建其中氣，俾飲食增而津液旺，以至充血生精，而復(fù)其真陰之不足。氣虛則見(jiàn)神疲乏力，氣短納差，體胖，大便溏爛；陰虛而見(jiàn)面紅，口干，腰膝酸軟；舌紅暗干，苔薄白，脈沉細(xì)。治療應(yīng)以“虛者補(bǔ)之”為原則，益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)脾腎為治療本病之關(guān)鍵。先以黃芪建中湯以補(bǔ)脾益氣，配合玉竹、女貞子、枸杞、麥冬 養(yǎng)陰之品，后兼有腎虛表現(xiàn)，給以桑寄生、續(xù)斷、淫羊藿以固腎，以達(dá)到陰陽(yáng)雙補(bǔ)的治療目的。

整理：謝愛(ài)瓊醫(yī)師