患者姓名： 劉某英    性別：男    年齡：46歲    門診號：0000204865

初診日期：2020-11-26           發(fā)病節(jié)氣：小雪

主訴：干咳，無痰，咽癢，口鼻、咽喉干燥，伴惡風(fēng)頭痛20余天。

現(xiàn)病史：緣患者訴20余天前因長受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳無痰，咽癢，咽喉干燥，無咳血，咳甚時有胸前微痛，口干欲飲，無發(fā)熱，無汗出，自服藥物治療，效果不顯，仍見干咳不止，故來就診。癥見：干咳，無痰，咽癢，口鼻、咽喉干燥，伴惡風(fēng)頭痛，無汗出，無咳血，咳甚時有胸前微痛，無氣促，口干欲飲，無發(fā)熱，胃納可，二便正常。舌尖稍紅干，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。

既往史：否認(rèn)有支氣管哮喘、糖尿病、高血壓病等病史。

過敏史： 否認(rèn)藥物、食物過敏史

體格檢查： T：36.8℃　　P：96次/分　Bp：126/70mmHg　 神清神疲，體查合作。五官正，咽喉無紅腫，扁桃體無腫大。雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射存。胸廓對稱，雙肺偶聞及少許干性啰音，未聞及濕啰音。心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)燥傷肺證）

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

治法：清肺潤燥止咳

處方：桑杏湯合麻杏石甘湯加減

桑葉10g  杏仁10g  沙參10g  梔子10g 麻黃5g

石膏10g  前胡10g  薄荷5g  防風(fēng)10g  荊介10g

甘草5g  瓜蔞皮10g 淡豆豉10g      

3劑，日一劑，水煎服，溫服

11月30日，二診：三劑后復(fù)診，病人服藥后，精神好，咳嗽明顯減輕，痰少易咳，無口鼻咽喉干燥感，胃納可，二便正常。舌淡紅，苔微黃，脈略數(shù)。現(xiàn)患者余邪未盡，加紫苑、桔梗、陳皮以宣肺利咽，順氣化痰。

 【體會】

本病例四診合參，診斷為咳嗽，辨證為風(fēng)燥傷肺證；本例患者干咳20余天余，本證常見于秋天干燥季節(jié)，燥熱傷肺，肺津受灼，肺氣失宣，故干咳無痰；口鼻咽喉干燥，舌尖稍紅干，為燥熱傷津之象；因天氣轉(zhuǎn)冷，感受寒邪，兼有風(fēng)寒之癥，見惡風(fēng)頭痛，無汗出，治于清肺潤燥止咳，散寒宣肺與潤燥化痰，方以桑杏湯合麻杏石甘湯加減而見效。咳嗽為常見病、多發(fā)病，治療惟以辨證準(zhǔn)確為要務(wù)，正如《景岳全書?咳嗽》篇指出：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣”；病因之辨證，如《河間六書?咳嗽論》謂“寒暑燥濕風(fēng)火六氣，皆令人咳”，故辨證治療中，尤須祥辯。

整理：劉文豪醫(yī)師