患者姓名： 黃某麗    性別：女   年齡：48歲   門診號：0000081333

初診日期：2021-02-22          發(fā)病節(jié)氣：雨水

主訴：鼻塞，涕少黃，伴眉棱骨，前額疼痛，微惡風(fēng)1周。

現(xiàn)病史：緣患者訴1周前因長受涼后出現(xiàn)鼻塞，鼻竅不通，涕少黃，無膿臭鼻涕，伴眉棱骨，前額疼痛，微惡風(fēng)，汗出，口干苦，神疲身困，無發(fā)熱，無咳嗽，自服感冒藥癥狀無緩解，故來就診。癥見：鼻塞，鼻竅不通，涕少黃，無膿臭鼻涕，伴眉棱骨，前額疼痛，微惡風(fēng)，汗出，口干苦，神疲身困，胃納可，大便干結(jié)，小便正常。舌稍紅干，苔微黃，脈浮稍數(shù)。

既往史：否認有過敏性疾病、糖尿病、高血壓病等病史。

過敏史： 否認藥物、食物過敏史

體格檢查： T：36.5℃　　P：92次/分　Bp：118/68mmHg　 神清神疲，體查合作。五官正，鼻甲部稍腫大，少許分泌物，咽喉無紅腫，扁桃體無腫大。雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射存。胸廓對稱，雙肺偶聞及少許干性啰音，未聞及濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

中醫(yī)診斷：鼻淵（肺經(jīng)風(fēng)熱證）

西醫(yī)診斷：鼻竇炎急性發(fā)作

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺化濁通竅

處方：銀翹散加減

銀花10g   連翹10g  薄荷5g  淡豆豉10g  桔梗10g

蔓荊子10g  桑葉10g  白芷5g  膽南腥10g  菊花10g

荊介10g   鉤藤10g  玄參10g  甘草5g       

3劑，日一劑，水煎服，溫服

2月25日，二診：三劑后復(fù)診，病人服藥后，精神好，鼻竅已通，少許鼻塞，無流鼻涕，無頭痛，胃納可，二便正常。舌淡紅，苔微黃，脈滑。經(jīng)治患者余邪未盡，加去荊介，加貝母、陳皮以順氣化痰。三劑以鞏固其療效。

 【體會】

本病例四診合參，診斷為鼻淵，辨證為肺經(jīng)風(fēng)熱證；本例患者因受涼后致鼻塞，鼻竅不通，經(jīng)治不解，風(fēng)寒郁而化熱，致風(fēng)熱襲肺，肺開竅于鼻，風(fēng)熱郁積于鼻，導(dǎo)致鼻塞，鼻竅不通；風(fēng)熱之邪上范于頭，故眉棱骨，前額疼痛；微惡風(fēng)，汗出，口干苦，神疲身困，舌稍紅干，苔微黃，脈浮稍數(shù)，為風(fēng)熱外邪之象；辨證治療以疏解外邪，宣肺化濁通竅為法。

整理：房宗寶醫(yī)師