患者姓名:歐陽X   性別:男    年齡:21  門診號:0000312587

初診日期:2021.03.11         發(fā)病節(jié)氣:驚墊

主訴:反復(fù)胃脘部脹悶、疼痛不適1月余。

現(xiàn)病史:患者訴近1月余來因飲食不當(dāng)，反復(fù)出現(xiàn)胃脘部脹悶。疼痛不適，情緒急躁時易發(fā)作，伴身體困重，胃脘脹滿，時有疼連兩脅，伴噯氣返酸，胃納欠佳，大便不爽，口粘，口干苦，無消瘦，無煩躁、心悸，曾自服胃藥治療，但胃痛不減，小便正常。舌尖邊紅，苔微黃膩，脈弦滑。

既往史:有急性胃炎病史多年,患者訴曾作胃鏡檢查提示有急性胃炎。無疫區(qū)旅居史，無14天內(nèi)與發(fā)熱病例接觸史。

過敏史: 否認(rèn)藥物、食物過敏史

體格檢查: T:36.5℃   P:80次/分  Bp:108/72mmHg  神清神

疲，形體見較前消瘦，體查合作。五官正。雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射存。胸廓對稱，雙肺未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，胃區(qū)輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛，未引出病理神經(jīng)性反射。

中醫(yī)診斷:胃痛(氣滯濕阻證)

西醫(yī)診斷: 急性胃炎

治法:疏肝理氣，行氣止痛，兼清化濕熱

處方:四逆散合四妙散加減

北柴胡10g   麩炒積殼10g   白芍10g   蒼術(shù)10g  黃柏10g

香附10g  海螵蛸15g  佛手10g  煅瓦楞子10g  黃連5g

法半夏10g  九香蟲顆粒9g  醋雞內(nèi)金10g  生甘草5g

共3劑   日一劑   溫服

2021.03.16 二診:患者訴服藥后胃脘部疼痛明顯減輕，夜間無胃脘痛，偶有發(fā)生，無噯氣，胃納好轉(zhuǎn)，大便正常。舌淡紅，苔白微膩，脈細(xì)滑。原方已顯效，為防苦寒太過，去除黃連、黃柏，瓦楞子，加薏米、蓮子、大棗以祛濕養(yǎng)胃，7劑，日一劑，水煎服。后續(xù)跟訪，未再訴胃脘痛發(fā)作，囑平時注意調(diào)節(jié)情緒，注意飲食合理。

【體會】

本病例四診合參，診斷為胃痛，辨證為氣滯濕阻證;胃痛為常見

病、多發(fā)病，古代文獻(xiàn)有稱心痛，但需注意區(qū)別;《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說:“古方九種心痛，......祥其所由，皆在胃脘，而實不在于心也”。本例患者為飲食不當(dāng)，又因情緒急躁，濕熱內(nèi)生，情緒急躁，肝木失于疏泄，橫逆犯胃，氣機(jī)阻塞，故反復(fù)發(fā)生胃脘痛;正如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說“致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎熬......”;又如《沈氏尊生書。胃痛》說“胃痛，邪干胃脘病也”。故治以疏肝理氣，行氣止痛，兼清化濕熱，方藥以四逆散合四妙散加減;本例運用疏肝理氣之治療大法，即所謂“治肝可以平胃”，肝氣條達(dá)，胃不受侮，則胃安和而疼痛止。

整理:謝愛瓊醫(yī)師