患者姓名:劉X明  性別:男  年齡:65   門診號(hào):0000266815

初診日期:2021-05-30   發(fā)病節(jié)氣:小滿

主訴:反復(fù)胃脘部疼痛1月余，加重1周。

現(xiàn)病史:緣患者訴于2021-05-05因進(jìn)食肥膩之品后出現(xiàn)胃脘疼痛不適，偶有脹滿感，無嘔吐，無噯氣，少許反酸，來我院行胃腸鏡檢查。示:1糜爛性胃炎;2反流性食管炎;3.結(jié)腸炎;4.痔瘡。曾服西藥治療，但仍有胃脘痛發(fā)作，故于今日來就診。癥見:胃脘部脹痛，時(shí)有灼痛，返酸，神疲體困，胃納差，口干苦，大便稍溏，小便正常。舌稍紅，苔黃微膩，脈弦滑。

既往史:否認(rèn)有高血壓病史、冠心病、糖尿病等病史。

過敏史:否認(rèn)藥物、食物過敏史

輔助檢查:胃腸鏡檢查示:1.糜爛性胃炎;2.反流性食管炎;3.結(jié)腸炎;4.痔瘡。

體格檢查:T:36.8℃   P:82次/分  Bp:130/80mmHg神清神疲，身體適中，體查合作。五官正。雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射存。胸廓對(duì)稱，雙肺未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，胃區(qū)輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

中醫(yī)診斷:胃痛(肝胃郁熱證)

西醫(yī)診斷:1.糜爛性胃炎;2.反流性食管炎;

治法:泄熱和胃

處方:化肝煎加減

陳皮10g  白芍10g   北柴胡10g  黃連5g  丹皮10g

梔子10g  蒼術(shù)10g   木香 10g   麩炒積殼10g  建曲10g

砂仁10g  萊菔子10g  炒雞內(nèi)金10g  海螵蛸10g  炙甘草5g

共5劑 日一劑 溫服

二診:病人服藥后，精神可，胃脘部疼痛已緩和，胃納好轉(zhuǎn)，大便稍爛，胃納好轉(zhuǎn)，小便正常。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。為鞏固其效，以調(diào)整肝脾為法，去黃連、蒼術(shù)，加白術(shù)、茯苓健脾和胃，10劑。

【體會(huì)】

本病例四診合參，診斷為胃痛，辨證為肝胃郁熱證;胃痛為常見

病、多發(fā)病，早在《素問。六元正紀(jì)大論》說:“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”其病因在《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說:“致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎熬，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，......故胃脘痛”的說法;又如《沈氏尊生書。胃痛》“......唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”肝氣郁結(jié)，久郁生熱化火，可使胃痛加重:本例患者因進(jìn)食肥甘厚膩之品后，脾胃受傷，水谷不化而積滯，致胃脘積熱形成，濕熱阻滯，肝氣郁滯，使氣機(jī)不利，故見胃脘脹痛且又灼熱和返酸;舌稍紅，苔黃微膩，脈弦滑為肝胃郁熱之象。治當(dāng)泄熱和胃為主，方藥以化肝煎加減。由于火熱內(nèi)積，此時(shí)用藥慎用香燥，遵循葉天士“忌剛用柔”原則，取效后患者有肝脾不和之表現(xiàn)，故在原基礎(chǔ)上，調(diào)整苦寒之黃連，加白術(shù)、茯苓健脾和胃，為肝脾兩調(diào)之法。本病雖為常見病、多發(fā)病，但臨證之時(shí)，必需詳查細(xì)審，辨證施治。

整理：鄭慶浩醫(yī)師