患者姓名:鐘X清  性別:女  年 齡:57   門診號:0000086841

初診日期:2021-06-17     發(fā)病節(jié)氣:芒種

主訴:頭部重痛1周。

現(xiàn)病史:緣患者訴平時偶有頭痛，自服撲熱息痛片可緩解。因1周來勞作太過，出現(xiàn)頭部重痛不舒，前額為主，偶有頭暈，無嘔吐，無心悸及胸痛等，曾在當?shù)卦\治，服藥后仍時有頭痛，休息后頭痛可減輕，故來就診。現(xiàn)訴頭部困重痛，伴身體困重，無天旋地轉感，無惡心嘔吐，無心悸，無發(fā)熱惡寒，脘悶、胃納欠佳，大便溏，小便正常，睡眠欠佳。舌淡紅，苔白微膩，脈弦滑。

既往史:否認有高血壓病。

過敏史: 否認藥物、食物過敏史

體格檢查:T:36.8℃  P:80次/分  Bp:100/78mmHg神清神疲，身體適中，體查合作。五官正。雙瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射存。胸廓對稱，雙肺未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

中醫(yī)診斷:頭痛(:風濕頭痛)

西醫(yī)診斷:神經(jīng)性頭痛

治法:祛風勝濕

處方: 羌活勝濕湯加減

羌活10g  天麻10g 川芎10g  荊介10g  蒼術10g  防風10g薄荷5g 白芷10g廣藿香10g梔子10g  桔梗10g石膏10g

甘草片5g

共3劑日一劑，水煎服，溫服

二診:病人服藥后，精神可，頭痛減輕，口干胸悶，偶有汗出，胃納一般，二便正常。舌淡紅，苔微黃，脈滑細。時值夏暑季節(jié)，又患者勞作后帶有暑濕之象，上方去荊介、防風、薄荷，加黃連、佩蘭蔓荊子荷葉以清化暑濕之邪，三劑后諸癥緩解。

【體會】

本病例四診合參，診斷為頭痛，辨證為風濕頭痛證;本證為常見病、多發(fā)病，頭為“諸陽之會”、“清陽之府”，又為髓海所在，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注于頭，所以六邪外襲，上犯巔頂，邪氣稽留，阻抑清陽，可發(fā)生頭痛;本例患者因夏暑季節(jié)，勞作后發(fā)作，依據(jù)癥舌脈表現(xiàn)，辨證為風濕頭痛，治當祛風勝濕，方藥以羌活勝濕湯加減;辨證方藥準確，故能取得良效。

整理:鄭慶浩醫(yī)師