糖尿病腎病(DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥[1]，是目前引起終末期腎病（ESRD）的重要病因。現(xiàn)代西醫(yī)對(duì)于糖尿病腎病的治療，基本以降糖、調(diào)脂，配合應(yīng)用ACEI、ARB類(lèi)藥物對(duì)癥冶療。中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病沒(méi)有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)散見(jiàn)于各醫(yī)籍中，本病屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。我國(guó)學(xué)者圍繞糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機(jī)、治療等進(jìn)行了很多研究，取得了一定進(jìn)展，下面對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療DN的研究應(yīng)用總結(jié)如下。

1、病因病機(jī)

消渴病腎病是繼發(fā)于消渴病的腎臟疾病，包括“消渴病”繼發(fā)的“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病腎臟疾病。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”指出五臟因先天稟賦不足，特別是陰精不足，致陰陽(yáng)失衡，燥熱內(nèi)生，可致消渴。人之氣血津液，皆由腎先天所稟，又賴(lài)后天脾胃運(yùn)化水谷所化生，先天之精，也需充養(yǎng)于后天，五臟所養(yǎng)，更是得之脾胃[2]。故此有醫(yī)家認(rèn)為脾氣虧虛是消渴病腎病始動(dòng)因素，腎虛是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展的根本原因[3]。仝小林等[4]認(rèn)為糖尿病腎病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛、瘀、濁為其基本病機(jī)，虛為基本條件，而本虛又有氣血陰陽(yáng)之不同，以氣虛為核心，瘀是核心病機(jī)，濁是最終結(jié)局。胡筱娟等[5]通過(guò)觀察糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期的中醫(yī)證型與瘀血證的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病各證型均有不同程度的瘀血證表現(xiàn),糖尿病腎病與瘀血密切相關(guān)。另外“毒邪學(xué)說(shuō)”也是影響較大的DN病機(jī)學(xué)說(shuō)思想，腎絡(luò)受損致DN是近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)家探討DN發(fā)病機(jī)制的熱點(diǎn)之一[6]。生生等[7]基于絡(luò)病理論和毒邪學(xué)說(shuō),從毒損腎絡(luò)角度出發(fā),認(rèn)為DN乃糖尿病日久，產(chǎn)生痰毒、瘀毒、熱毒等病理產(chǎn)物，毒邪膠著黏滯，又可化生新毒，毒邪損傷腎絡(luò)，導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生。而扶陽(yáng)學(xué)派對(duì)“消渴”的認(rèn)識(shí)以陽(yáng)虛為本,認(rèn)為消渴腎病亦有“坎中一陽(yáng)”之不足,主張?jiān)谝鏆怵B(yǎng)陰的基礎(chǔ)治則上,注重解毒扶陽(yáng)的運(yùn)用,調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡[8]。由上可見(jiàn)現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為糖尿病腎病總屬本虛標(biāo)實(shí),病機(jī)復(fù)雜多變,以虛為本，既有氣虛、陰虛、氣陰兩虛，又有陰陽(yáng)兩虛，因“虛”導(dǎo)致“瘀”、“濁”、“毒”等的產(chǎn)生是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的重要病機(jī)。

2、臨床治療

2.1經(jīng)方治療

吉紅玉等[9]將97例糖尿病腎病IV期患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組49例,治療組48例,對(duì)照組給予常規(guī)用藥加愛(ài)西特治療,治療組在此基礎(chǔ)上加用金匱腎氣丸加減湯藥口服及直腸滴入,共治療4周，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。敬仁芝等[10]采用五苓散輔助羅格列酮治療糖尿病腎病,對(duì)照組采用單純西藥羅格列酮治療。結(jié)果:觀察組的治療總有效率為94.1%,顯著高于對(duì)照組的76.5%,觀察組治療后的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、三酰甘油酯、24h尿微量白蛋白排泄率、血肌酐、血尿素氮顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭娟英等[11]以真武湯加味治療糖尿病腎病脾腎氣虛證患者，對(duì)照組予氯沙坦鉀片,每次100mg,1次·d-1,口服。兩組療程均為24周，取得較好療效，觀察組各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。刁銀強(qiáng)[12]用加味桃核承氣湯治療糖尿病腎病患者，對(duì)照組采用常規(guī)治療,連續(xù)治療2個(gè)月，結(jié)果觀察組總有效率為97.22%,對(duì)照組為80.56%，兩組間差異明顯(P<0.05)。趙徐榕等[13]認(rèn)為對(duì)于早期糖尿病腎病的治療，當(dāng)從活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾方面著手，選用黃芪桂枝五物湯佐治老年糖尿病腎病早期患者32例，同期對(duì)照組予基礎(chǔ)治療，12周后觀察療效。結(jié)果：兩組治療后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平、血肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白水平均較治療前明顯下降(P<0.05),治療組各項(xiàng)血糖、腎功能指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2時(shí)方治療

鹿偉等[14]將收治的96例DN患者隨機(jī)分為對(duì)照組(48例)和觀察組(48例),2組均進(jìn)行常規(guī)治療,對(duì)照組另口服鹽酸貝那普利片,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，8周后,觀察組臨床有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組在改善患者腎功能指標(biāo)、血糖及血脂水平等方面優(yōu)于同期對(duì)照組,差異有顯著性(P<0.05)。唐金雅等[15]用參芪地黃湯聯(lián)合替米沙坦治療糖尿病腎病32例,療程8周,療效顯著，試驗(yàn)組治療有效率較對(duì)照組高,試驗(yàn)組24h尿蛋白排泄率、血清Cys-C較對(duì)照組顯著降低,差異明顯(P<0.05)。章晗[16]將收治的80例脾腎氣虛兼血瘀型早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)治療,在此基礎(chǔ)上為觀察組患者應(yīng)用加味參苓白術(shù)散顆粒進(jìn)行治療,為對(duì)照組患者應(yīng)用金水寶膠囊進(jìn)行治療,結(jié)果在進(jìn)行3個(gè)月的治療后,觀察組總有效率為47.5%,對(duì)照組總有效率為35.0%,二者相比差異顯著(P<0.05)。何穎華[17]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合貝那普利治療早期糖尿病腎病,并設(shè)對(duì)照組，12周后評(píng)價(jià)西醫(yī)癥狀(尿蛋白排泄率改變)和中醫(yī)癥狀比較，結(jié)果:治療組中、西醫(yī)癥狀療效指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,取得較好療效。姜昭琦等[18]認(rèn)為消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧虛、燥熱偏勝；陰虛為本、燥熱為標(biāo)，采用玉液湯加減治療糖尿病腎病，取得良好效果。范晨等[19]采用左歸丸聯(lián)合氯沙坦治療糖尿病腎病患者,對(duì)照組單獨(dú)采用氯沙坦進(jìn)行治療,治療2月后，兩組患者治療后血壓、尿白蛋白排泄率和空腹血糖均有明顯降低,而治療組3項(xiàng)指標(biāo)降低更為顯著，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3自擬方劑治療

方水林[20]名老中醫(yī)從虛從瘀入手,運(yùn)用扶正祛濁方,以黃芪、當(dāng)歸、太子參、地骨皮、桃仁、紅花、制大黃等藥物配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療糖尿病腎病，和單純應(yīng)用西醫(yī)基礎(chǔ)治療組患者對(duì)照,觀察12周，結(jié)果治療組較對(duì)照組能明顯改善中醫(yī)癥狀,治療組總有效率85%,明顯高于對(duì)照組57.5%(P<0.05)；治療組在降低尿蛋白/肌酐比值、肌酐、尿素氮等方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。汪朝振等[21]以固腎溫陽(yáng)中藥：菟絲子、芡實(shí)、桑螵蛸、續(xù)斷、益智仁、肉桂、金櫻子為基本方加減，聯(lián)合厄貝沙坦治療早期糖尿病腎病患者，取行良好療效。周培一[22]以活血化瘀散結(jié)中藥：黃芪15g，生地黃8g，制大黃3g，夏枯草5g，三七10g，山萸肉12g，枳殼10g為基本方加減，輔助治療糖尿病腎病患者,對(duì)照組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，8周后,觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。俞輝等[23]用通絡(luò)泄?jié)岱捷o助治療糖尿病腎病，方藥組成：柴胡12g，黃芩12g，生黃芪30g，女貞子10g，水蛭6g，土鱉蟲(chóng)6g，土茯苓30g，萆薢30g，觀察周期為24周。結(jié)果:治療后，治療組中醫(yī)證候療效及腎功能指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王玲[24]從毒損腎絡(luò)角度出發(fā)，用自擬固腎解毒通絡(luò)方治療糖尿病腎病（藥方由人參、枸杞子、生地、知母、玉竹、地骨皮、陳皮、大黃、黃連、丹參、白花蛇舌草、益母草12味中藥組成。），對(duì)照組予糖尿病腎病基礎(chǔ)治療，結(jié)果兩組患者均得到改善，但治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4實(shí)驗(yàn)研究

皮子鳳等[25]用五味子治療糖尿病腎病大鼠，研究表明五味子通過(guò)影響色氨酸代謝、嘌呤代謝、腸內(nèi)菌代謝、脂肪酸代謝等通路對(duì)糖尿病腎病發(fā)揮治療作用,其中嘌呤代謝、腸內(nèi)菌代謝通路可能是五味子發(fā)揮治療作用的重要途徑。而從中藥黃連中分離的一種季銨生物堿——小檗堿，可以明顯降低DN大鼠腎組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的異常表達(dá)，改善了VEGF異常增多引起的腎小球功能的紊亂，降低了VEGF異常升高所引起的腎小球高濾過(guò)和尿總蛋白堆積，從而減輕VEGF對(duì)腎小球和腎間質(zhì)的損傷，提示對(duì)VEGF蛋白水平的影響可能是小檗堿發(fā)揮腎臟保護(hù)作用和治療DN大鼠的機(jī)制之一[26]。冉來(lái)虎等[27]認(rèn)為黃芪甲苷對(duì)DN腎臟有明顯保護(hù)作用,能降低血糖和尿白蛋白排泄量,改善低蛋白血癥,升高血清脂聯(lián)素水平,從而延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。宋菲等[28]用白芍總苷治療DN大鼠,發(fā)現(xiàn)其可改善腎功能,下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）在腎組織中的表達(dá),從而發(fā)揮保護(hù)腎臟、延緩DN進(jìn)展的作用。王建波[29]等則觀察到大黃黃酮可顯著降低糖尿病腎病模型大鼠的血糖、尿素氮、肌酸酐、尿微量白蛋白水平(P<0.05)。

3、結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)人口老齡化與生活方式的變化,糖尿病從少見(jiàn)病變成一個(gè)流行病,糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[30]。糖尿病診治、管理水平的提高,糖尿病患者的預(yù)期壽命延長(zhǎng),這將使得很多與糖尿病病程有關(guān)的健康問(wèn)題越來(lái)越突出,其中就包括糖尿病腎臟疾病[31]。在糖尿病腎病防治過(guò)程，西醫(yī)主要以降糖、降脂、降壓等治療為主，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代。而從上述文獻(xiàn)分析來(lái)看，近幾年我國(guó)中醫(yī)藥防治糖尿病腎臟病研究論文的數(shù)量和質(zhì)量明顯提高，在糖尿病腎病的早、中期階段，使用益氣養(yǎng)陰、固腎活血、解毒的中藥，能明顯改善患者臨床癥狀、降低尿蛋白排泄率、延緩腎功能衰竭，提高患者生存質(zhì)量。但從這些文獻(xiàn)中也應(yīng)看到，這些研究也存在辨證分型無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、樣本量偏少、研究時(shí)間較短，藥物具體作用機(jī)制不明確，缺乏遠(yuǎn)期療效評(píng)估。有鑒于此，筆者認(rèn)為，在以后的臨床研究或?qū)嶒?yàn)中，建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，在實(shí)驗(yàn)中則需系統(tǒng)深入研究中藥藥理作用機(jī)制，以期開(kāi)發(fā)出更多治療糖尿病腎病的中藥制劑，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療ＤＮ的特色，提高患者生活質(zhì)量。

(本文摘自《中國(guó)醫(yī)藥指南》2019年4月第10期，鄭慶浩, 鐘偉文, 房宗寶等.）