急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見(jiàn)的卒中類型，占我國(guó)腦卒中69.6%～70.8%[1]。腦卒中后患者抑郁與肢體功能及認(rèn)知功能的損害常同時(shí)發(fā)生，互為因果；抑郁是腦卒中后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20％～50％，一定程度上影響了腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知等各方面的恢復(fù)[2]，使得患者郁郁寡歡、行為失常、精神萎靡，臨床表現(xiàn)為憂郁、煩躁不安和植物狀態(tài)等[3]。抑郁的不良情緒持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使軀體疾病惡化或加重，在腦卒中后的不同時(shí)期其危險(xiǎn)因素各不相同，但心理社會(huì)因素始終是一個(gè)重要的影響因素[4]。國(guó)內(nèi)有研究顯示，對(duì)腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）患者進(jìn)行心理干預(yù)，能提高患者康復(fù)依從性，改善患者抑郁狀態(tài)[5、6]。中醫(yī)藥在PSD的治療上亦具有一定的優(yōu)勢(shì)，已在臨床得到廣泛運(yùn)用，并取得一定的療效。本研究在常規(guī)藥物、康復(fù)治療小組的基礎(chǔ)上，早期介入心理治療，并配合自擬疏肝解郁通絡(luò)湯治療PSD取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)定，選擇2016年1月至2017年12月在我院內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中后抑郁患者60例，且所有患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展，能積極配合藥物治療、康復(fù)治療。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。其中觀察組男性16例，女性14例，小學(xué)文化9例，初中文化13例，高中及以上文化程度8例；對(duì)照組男性17例，女性13例，小學(xué)文化10例，初中文化11例，高中及以上文化程度9例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，經(jīng)CT或MRI確診為急性腦梗死患者；②年齡≤80歲；③首次發(fā)病，病程≤4周；④意識(shí)清楚，能配合相關(guān)治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有腦卒中病史、精神障礙個(gè)人史等；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病患者；③癡呆及不能配合治療者；④對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏患者。

2.治療方法

兩組患者均接受包括改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、降壓、控制血糖等常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療。康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、針灸治療等。主要包括良肢位的擺放、患肢的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、翻身練習(xí)、坐位平衡、站立平衡、步態(tài)訓(xùn)練、針灸治療等。并且在此基礎(chǔ)上早期介入心理治療，該方法在藥物治療、理學(xué)治療、作業(yè)治療的基礎(chǔ)上通過(guò)了解患者內(nèi)心需求，對(duì)患者做好知識(shí)普及，與患者及其家屬及時(shí)溝通，采用不同心理疏導(dǎo)方式全方位的圍繞患者心理問(wèn)題進(jìn)行治療[7]，鼓勵(lì)其積極主動(dòng)配合治療，在病房?jī)?nèi)督促患者進(jìn)行日常活動(dòng)，盡可能地減少對(duì)患者的幫助。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以自擬疏肝解郁通絡(luò)湯治療，具體處方：柴胡10g、白芍15g、茯苓15g、當(dāng)歸10g、川芎10g、天麻10g、鉤藤10g、石決明15g(先煎)、枳殼10g、丹參10g、益母草10g、雞血藤15g、夜交藤10g、甘草5g，肝郁化火，性情急躁，口干苦者，可酌加山梔子10g、黃芩10g、丹皮15g以清熱瀉火；失眠多夢(mèng)者酌加酸棗仁10g、浮小麥15g、合歡皮10g養(yǎng)心安神；肝腎不足，腰膝酸軟者，酌加杜仲10g、牛膝10g、桑寄生10g等補(bǔ)益肝腎。每日一劑，水煎服，分二次服用。

3.治療效果

3.1觀察指標(biāo)

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)采用24項(xiàng)版本，評(píng)分<8分，沒(méi)有抑郁癥狀，評(píng)分≥8分表示患有抑郁，其中8～17分為輕度抑郁；18～24分為中度抑郁；>24為重度抑郁。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用Fugl-Meyer量表(FMA)，功能完好為100分；輕度運(yùn)動(dòng)障礙為96～99分；中度運(yùn)動(dòng)障礙為85～95分；患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙為50～84分；患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙<50分。日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI)評(píng)定，滿分為100分，≥95分表示ADL自理；75～94分表示輕度功能缺損；50～74分表示中度功能缺損；25～49分表示嚴(yán)重功能缺損；0～24分表示極嚴(yán)重功能缺損。對(duì)所有患者治療前后的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活功能及抑郁情況進(jìn)行評(píng)定記錄。   

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.結(jié)果

兩組患者治療前HAMD, FMA, ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差導(dǎo)(P>0.05)。治療4周后，觀察組和對(duì)照組HAMD, FMA, ADL評(píng)分較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.O1)。觀察組治療后HAMD、FMA、ADL評(píng)分改善較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.O1)。詳見(jiàn)表1。

5.討論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，腦卒中患者日益增多，而現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使卒中的死亡率已明顯下降，但因其高致殘率，造成患者生活自理能力下降，不僅帶來(lái)生理上的損害，也導(dǎo)致患者認(rèn)知、情感等心理方面的改變，導(dǎo)致抑郁的發(fā)作，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。卒中后抑郁不僅加重病人精神疾苦，同時(shí)嚴(yán)重影響病人神經(jīng)功能修復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，大幅增加社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者引發(fā)自殺傾向［8］。由此可見(jiàn)，PSD社會(huì)危害性極大，應(yīng)盡早加以干預(yù)和治療。

有學(xué)者認(rèn)為PSD是社會(huì)、心理、生物多因素交互作用的結(jié)果，即腦卒中造成患者肢體、語(yǔ)言功能障礙及社會(huì)家庭角色巨變，促使病人產(chǎn)生絕望情緒，進(jìn)而觸發(fā)、加劇抑郁［9］，在治療方面,目前臨床上主要以促進(jìn)腦代謝藥物,改善腦循環(huán)藥物，三環(huán)類藥物及五羥色胺再攝取抑制劑等進(jìn)行防治,但存在一定的副作用,也未能獲得滿意的治療效果［10］。PSD屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁病”之范疇，現(xiàn)代中醫(yī)大多認(rèn)為本病因中風(fēng)后氣機(jī)逆亂，痰瘀內(nèi)生，血脈痹阻，使腦髓失養(yǎng)，神無(wú)所主而發(fā)病，病位在腦，與心、肝、脾、腎諸臟相關(guān)，尤以肝郁為先，且虛實(shí)夾雜［11］。《丹溪心法》中說(shuō)：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，而《證治匯補(bǔ)?郁證》提出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，可見(jiàn)郁證以疏暢氣機(jī)為主，而肝主氣之疏泄，性喜條達(dá)，是調(diào)暢全身氣機(jī)的重要環(huán)節(jié)。PSD是由于中風(fēng)后氣機(jī)逆亂，七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)而發(fā)病，屬因病致郁，而其原發(fā)病缺血性卒中則多由氣血逆亂、腦脈痹阻所致，故本研究中使用疏肝解郁，活血通絡(luò)中藥治療取得良好效果。方中以柴胡、白芍、枳殼、茯苓、甘草疏肝健脾解郁，當(dāng)歸、川芎、丹參、益母草、雞血藤活血通絡(luò)，合歡皮、酸棗仁、浮小麥養(yǎng)心安神，天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)，諸藥合用，共奏疏肝解郁，活血通絡(luò)，養(yǎng)心安神之功效。

綜上所述，疏肝解郁，活血通絡(luò)中藥聯(lián)合早期介入心理干預(yù)能明顯改善PSD患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，兩者具有協(xié)同作用。但由于本研究的時(shí)間較短，對(duì)其長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步的研究，同時(shí)因樣本量較少，非多中心、大樣本的對(duì)照研究，其對(duì)不同程度的PSD治療作用還需要進(jìn)一步深入研究，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

(本文摘自《實(shí)用中醫(yī)藥雜志》2019年4月第4期，鄭慶浩, 鐘偉文，曾勝.）