炙甘草湯是《傷寒論》治療“心動悸，脈結(jié)代”的名方。現(xiàn)就臨證運用體會經(jīng)驗略述如下。

1、炙甘草湯氣血陰陽俱補

仲景《傷寒論》及教材，炙甘草湯均列為補益劑，有的載入補血劑中，有的納入氣血雙補劑。全方由九味藥組成:炙甘草 12g，生姜9g，桂枝 9g，人參 6g，生地黃 50g，阿膠 6g，麥門冬 10g，麻仁10g，大棗 10 枚。組方理法嚴謹，陰陽合和協(xié)調(diào)。方中炙甘草具有“通經(jīng)脈，利血氣”的功效，為方中主藥，故以之為名方;輔以生地、阿膠養(yǎng)心血，麥冬滋心陰，麥冬與生地配伍補血之效增強。李時珍在《本草綱目》中就有應(yīng)用生地和麥冬熬成膏后治療血虛的記載;人參、大棗益心氣，補心氣而能補心陰;同時用麻仁潤血脈，且麻仁與阿膠相伍，又增加了滋陰生血之力，合主藥以益心氣而養(yǎng)心血;佐以桂枝、生姜，性味辛溫而溫心陽通經(jīng)脈;加白酒同煎，更增強通陽復脈之效;

姜棗重用調(diào)和陰陽，使氣血流通，脈象復常。本方的方劑組成可分為陰、陽、氣、血四組。其陰藥為生地、阿膠、麥冬、麻仁;陽藥為桂枝、生姜;氣藥為人參、大棗;養(yǎng)血藥為地黃、阿膠。全方配合，養(yǎng)心陰，通心陽，益心氣，補心血。誠如王綿之所說:“它溫陽而不燥，補氣而不壅，滋陰補血而不膩，陰陽互相配合，氣血互相配合，能夠強心復脈，所以它是個氣血陰陽俱補的方劑。”《千金方》因其治心脈失常，故又名“復脈湯”。

2、臨證可據(jù)其氣血陰陽偏頗而調(diào)適

清代喻嘉言謂此方為“治邪少虛多，脈結(jié)代之圣方”，這里的“邪少虛多”即指氣(陽)陰(血)而言，即炙甘草湯所用治的心悸證必須是虛損證候。曾勝主任臨證時遵其要旨，對風心病(二尖瓣狹窄、閉鎖不全)、冠心病、肺心病、高心病等所致的心律失常、早搏、及其他室性早搏、房顫等療效滿意。要點是以虛為主，氣虛血弱，心神失養(yǎng)，心動悸，脈象或結(jié)脈或促脈，甚或代脈，或參差不調(diào)，或細小虛數(shù)，舌苔薄，甚或無苔，舌質(zhì)嫩，或淡嫩不澤，或瘀點，瘀斑，舌暗或紫等。若痰食阻滯、瘀血凝結(jié)、水氣凌心、汗出陽虛之心動悸、脈結(jié)代，非此一方所能概治，故另選它方。臨證時，必須充分注意陰陽之間的相互關(guān)系而加以靈活運用。患者偏于心氣不足，心悸氣短，當以炙甘草為君，重用人參;若偏于陰血虛損，可以把地黃、麥冬重用;心陽不足者，桂枝、生姜重用。對溫熱病后期陰虛引起的心悸，當用吳鞠通加減復脈湯，減去方中溫陽、助陽的藥。因溫病后期長時間高燒消耗了真陰，病變以陰虛、氣虛為主;其后吳氏還擬訂了一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯，方皆出于仲景，但又有異于仲景，其匠心獨運可見。由于本方益氣養(yǎng)血，滋陰和陽，扶正祛邪，所以臨床上還可用于治療消化性潰瘍、腦震蕩后遺癥、肩周炎、復發(fā)性口瘡、眼斜視等，其適應(yīng)證廣泛的原理是該方具備了陰陽調(diào)節(jié)的三個特征:即固本性、二相性和整體性，所以針對廣泛，專一性小。

3、關(guān)于藥量輕重問題

原方中炙甘草用量為四兩(12g)，確定了主藥的位置，仲景方中甘草用至四兩的還有甘草瀉心湯，這里的甘草也是主藥，《傷寒論》中凡是作為君藥、主藥的甘草的用量都大。這兩個方中的甘草都是益氣的功效。臨床實踐證明，大劑量比小劑量效果好。曾勝主任用炙甘草一般為 10~15g，亦常取效。方中大棗用至 30 枚，居《傷寒論》、《金匱要略》諸方用大棗之冠。而本方中藥味用量之中堪與比肩者，惟生地黃 30g，大棗“補少氣、少津液”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，生地黃“主傷中，逐血痹”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，“通血脈，利氣力”(《名醫(yī)別錄》)。大棗、生地黃為輔助甘草“通經(jīng)脈，利血氣”。岳美中指出:“此方以膠、麥、麻、地、草、棗為補益營血，以參、棗、桂、酒為補益衛(wèi)氣，使陽行陰中，脈得以復，則已有領(lǐng)會。唯用陰藥則大其量，而陽藥用量反不及其半，這正是關(guān)鍵處。陰藥非重量，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜。無力自動，必須借陽藥主動者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催動血行，使結(jié)代之脈去，動悸之證止。”因此，他主張生地黃重用48g，加水酒濃煎，汁多氣少，就可濡潤血脈，滑利而不滯。另王笈等報道:本方生地黃、麥冬劑量較小時，對心臟血管的擴張有抑制作用，然而對期前收縮的療效，在很大程度上和生地用量有關(guān)。對一般較輕的期前收縮，使用一般劑量或可有效，但對頑固而頻繁的期前收縮效果較差，其原因是生地用量不足。當生地量增大到75~100g，對頑固而頻繁的期前收縮患者用藥 10 天后即可收效。曾勝主任在使用生地達 30g 左右時，每見腹瀉之苦。囑令生地先煎 30 分鐘以上，再入它藥或加入炒山楂 30g 同煎，可收脈律復整而不致瀉之效。

4、注意水酒同煎法

《傷寒論》原方中載:“以清酒七升，水八升，水酒同煎，十五升而取三升，乃文火久煎，候其藥力盡出，取濃汁原味之意。”而今以水煎而舍清酒，似嫌不合仲師原義，影響療效的發(fā)揮。一是取清酒(亦可用黃酒)作為使藥，能貫通百脈，流通氣血，使經(jīng)絡(luò)流貫，引諸藥更好的發(fā)揮作用。一是把酒作為一種較好的溶媒，在一定的溫度下，使諸藥中有效的成分盡可能溶解出來，至取得三升時，清酒已揮發(fā)將盡，可見酒對藥物起一個溶媒作用。正如清代醫(yī)家柯韻伯說:“地黃麥冬得酒良。”

5、麻仁、棗仁之爭論

炙甘草湯中用麻仁，還是應(yīng)為棗仁尚存爭議。因為是治心動悸、脈結(jié)代的方劑，顯然棗仁養(yǎng)心安神療效顯著。周鳳梧將方中的麻仁常改為柏子仁或加酸棗仁，效果更好。心悸甚者，還可加入琥珀、朱砂(合為末沖服)等重鎮(zhèn)安神藥。關(guān)于改用棗仁和柏子仁，王綿之指出: “這里面就是個寒溫的不同。棗仁清虛熱，但是本身并不涼，這是因為可以補肝膽，所以可以清虛熱。柏子仁是涼的，可以清心熱。這里用棗仁可以補、可以潤，還可以補脾養(yǎng)心。”曾勝主任在臨證時常常柏子仁與酸棗仁等量并用，采瀉南補北之法，取水火共治之意，每獲良效。

醫(yī)師：王國珍