《素問(wèn)》所創(chuàng)立的中醫(yī)理論，是我國(guó)古代醫(yī)家在唯物主義哲學(xué)思想指導(dǎo)下，在醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上逐步形成的，能有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。本人在閱讀《素問(wèn)》時(shí)，注意到《素問(wèn)·至真要大論》中“病機(jī)”二字，該篇提到病機(jī)數(shù)次，并強(qiáng)調(diào)其重要性，如“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”;“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”;“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。《類經(jīng)·疾病類·病機(jī)》提出:“夫病機(jī)為入道之門，為跬步之法.....機(jī)者，要也，變也，病變所由出也。”，因此，病機(jī)為疾病變化的規(guī)律，掌握病機(jī)是治病的關(guān)鍵。本文主要針對(duì)病機(jī)十九條中“諸濕腫滿，皆屬于脾”展開(kāi)論述。

一、“諸濕腫滿，皆屬于脾”之生理及病機(jī)

脾在五行中屬土，脾主運(yùn)化水谷精微，為人身氣血生化之源，有“倉(cāng)廩之官”、“后天之本”之稱。病機(jī)“諸濕腫滿，皆屬于脾”指出凡由濕邪引起的水濕停滯、浮腫脹滿之證，都與脾臟有關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》所謂:“食氣人胃，濁氣歸心，淫精放脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸於肺，肺朝百脈......入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精.上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合於四時(shí)五藏陰陽(yáng)”的論述，是對(duì)人體飲食消化與化生水谷精微過(guò)程的扼要概括。濕脾同屬土，濕氣通于脾，故曰“脾主濕”，濕邪為病，其病機(jī)主要責(zé)之于脾，脾虛則生濕，濕盛則傷脾，脾虛與濕盛是一種因果關(guān)系。若其人素體偏盛,偏食膏脂甘厚之味或善飲酒曲，使?jié)裼糁薪梗K及脾之運(yùn)化，日久釀聚痰液，形成痰濕互阻，故有“脾為生痰之源”之說(shuō)。一旦脾胃升降失常，便會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)逆亂而變證由生，東垣謂“脾胃之氣即傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生。”無(wú)所交通，氣血無(wú)所榮養(yǎng)，而為諸病，多生于脾胃.”可見(jiàn)脾(胃)在疾病發(fā)生中占重要地位。“濕”、“腫”、“滿”的成因，大多內(nèi)傷脾胃所致。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》說(shuō):“脾惡濕”，當(dāng)脾胃內(nèi)傷，脾氣不足，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失權(quán)，機(jī)體水濕之氣可潴留肌膚而腫滿，可見(jiàn)諸濕腫滿之疾的形成，多與脾生理功能低下有關(guān)，故有“皆屬于脾”之論，水腫的發(fā)展與發(fā)生與脾肺腎的關(guān)系十分密切，其本在腎，其末在肺，其制在脾。這對(duì)臨床具十分重要意義，其證治舉要如:水腫之脾腎陽(yáng)虛證，癥見(jiàn)氣短無(wú)力，腰冷痛，四肢發(fā)涼、面白舌淡，脈沉細(xì)無(wú)力，治宜健脾益氣，溫陽(yáng)化水，方用真武湯或?qū)嵠嫼蠞?jì)生腎氣丸加減等，可取得良效。

二、病案分析

張某，男，86歲，2019年4月20 日來(lái)院就診。主訴:反復(fù)泡沫樣尿伴雙下肢浮腫 2 月加重5 天入院。患者今年2月份患者訴發(fā)現(xiàn)泡沫樣尿、雙下肢浮腫,腰酸乏力，當(dāng)時(shí)查腎功能:BUN 12.13mmoll，CREA 141umo1/1，URCA 626umo1/1，CYsc1.8 1mg/1。雙腎 ECT:總 GFR 37.19mI/min。當(dāng)時(shí)予以西醫(yī)治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)。入院前 5 天，患者泡沫樣尿加重，夜尿多，雙下肢中度浮腫，腰酸乏力，面色萎黃,神倦畏寒肢冷，食少便溏，舌質(zhì)淡紅，薄白苔，脈沉緩。中醫(yī)診斷:水腫(脾腎陽(yáng)虛);西醫(yī)診斷:慢性腎功能不全 CKD3 期。患者耄耋之年，體質(zhì)素差，脾腎虧虛，腎為先天之本，脾為后天之本，腎主水液，脾主運(yùn)化，脾腎氣虧虛，水液運(yùn)化無(wú)力，不循常道，故見(jiàn)泡沫樣尿。腎陽(yáng)虛衰，則水液的氣化失常，故出現(xiàn)浮腫，腰膝酸軟，夜尿多。治法:健脾益氣，溫腎化水。方用實(shí)脾飲合《濟(jì)生》腎氣丸加減。藥物組成:黑附片9g(先煎)，于姜 9g，炒白術(shù) 15g.茯苓 12g，豬苓 12g，草果 9g，木瓜9g，廣木香 9g，黨參30g，黃芪30g,紫蘇9g，陳皮9g，澤瀉15g，車前子15g 包，熟地 10g，淮山藥 15g，肉桂9g，懷牛膝 12g。1 劑/天，水煎分服，7 劑后浮腫減輕，14 劑后，浮腫基本消退,畏寒肢冷、胃納好轉(zhuǎn)。

醫(yī)師：劉文豪