五“瀉心湯”源于張仲景《傷寒論》。列于“太陽(yáng)病篇”，瀉心湯類方的病機(jī)，概括起來說，是由于脾胃氣虛、氣機(jī)壅滯、導(dǎo)致寒熱并存，虛實(shí)夾雜。《傷寒論》說：“……病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。”，這就是說，凡胃陽(yáng)不足之人，內(nèi)無痰飲，誤下而傷胃氣，客邪結(jié)于心下因而成痞滿。五瀉心湯均治胃中不和而出現(xiàn)的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼證不一，故仲景特設(shè)五個(gè)“瀉心湯”以治之。

一、半夏瀉心湯（組成：半夏，黃芩，黃連，干姜，黨參，甘草，大棗）

半夏瀉心湯適用于心下痞而兼嘔吐者。本方原治小柴胡湯證誤下后，損傷中陽(yáng)，外邪乘機(jī)而入，寒熱互結(jié)，滯于胃脘，而成心下痞。“痞”即氣不能升降，滿而不痛，按之濡。《傷寒論》所謂“按之自濡，但氣痞耳”。臨床上的按之濡，一是說明痞滿是無形的熱邪聚胃，其脘腹部位按之是濡軟的，一是痞滿證是病人有滿悶之情，而無硬痛之實(shí)，有別于陽(yáng)明“胃家實(shí)”的病機(jī)。《金匱要略》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”。

寒熱互結(jié)，氣不升降，所以上為嘔吐，下為腹痛腸鳴或下利。治療當(dāng)除其寒熱，復(fù)其升降，補(bǔ)其脾胃。程應(yīng)旄說：“瀉心雖同，而證中具嘔，則功專滌飲，故以半夏名湯也。曰瀉心者，言滿在心下清陽(yáng)之位，熱邪夾飲尚未成實(shí)，故清熱滌飲，使心下之氣得通，上下自無阻留，陰陽(yáng)自然交互矣。然樞機(jī)全在于胃，故復(fù)補(bǔ)胃家之虛，以為之斡旋，與實(shí)熱入胃而瀉其蓄滿者，大相徑庭矣。”方中黃連、黃芩苦寒降泄除其熱，干姜、半夏辛溫開結(jié)散其寒，參、草、大棗甘溫益氣補(bǔ)其虛。七味相配，寒熱并用，辛開苦降，補(bǔ)氣和中，自然邪去正復(fù)，氣得升降，不必攻痞，而痞自消。

二、生姜瀉心湯（半夏瀉心湯加生姜）

《傷寒論》云：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”由于脾胃虛弱，水氣內(nèi)停，與入里之邪互結(jié)而致，故不僅有心下痞硬，腸鳴下利，而且有干噫食臭，腹中雷鳴。

《靈樞·口問》曰：“寒氣客于胃，厥逆從下上散，復(fù)出于胃，故為噫。”《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃，在腸胃之時(shí)，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄不化。”用生姜瀉心湯，以散水止利，和中消痞。方中生姜以辟穢濁、散水氣、半夏散脅下之水氣；人參、大棗補(bǔ)中州之土虛；干姜、甘草以溫里寒；黃連、黃芩瀉其痞熱。

三、甘草瀉心湯（半夏瀉心湯加炙甘草一兩）

甘草瀉心湯適用于傷寒或中風(fēng)，本應(yīng)汗解，而誤下之，虛其胃腸，表邪乘虛而入，客于心下，因而成痞者。所以甘草瀉心湯證于痞、嘔、下利外，更見“水谷不化，心煩不得安”，即是心煩痞滿較甚、屬胃虛之征，是“胃中虛，客氣上逆”所致。

《傷寒論》曰：“其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也。甘草瀉心湯主之。”方中甘草、大棗甘溫補(bǔ)中，緩中之急；半夏降逆止嘔；黃連、黃芩苦寒瀉陽(yáng)陷之痞熱；干姜辛熱，散陰凝之痞寒。全方共收益氣和中，降逆止嘔，消痞除煩之功。

四、大黃黃連瀉心湯（大黃、黃連、黃芩）

大黃黃連瀉心湯，適用于熱邪壅聚的熱痞。《傷寒論》云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”熱痞有實(shí)熱和虛熱之分。成無己說：“心下硬，按之痛，關(guān)脈沉者，實(shí)熱也；心下痞，按之濡，關(guān)上浮者，虛熱也。”所謂“關(guān)上浮”，關(guān)以候胃，關(guān)脈獨(dú)盛是指熱聚于胃，因胃中非有形實(shí)邪，故屬氣痞，乃胃氣壅滯的緣故。

五、附子瀉心湯（大黃、黃連、黃芩、附子）

附子瀉心湯適用于熱陷于胃兼陽(yáng)虛于外者。《傷寒論》云：“心下痞，而復(fù)惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。”唐容川說：“瀉心皆水火虛氣作痞。唯此是火氣實(shí)，水氣虛，水中化氣，即衛(wèi)外之陽(yáng)氣也。故用附子補(bǔ)水分之陽(yáng)氣。”《醫(yī)宗金鑒》云：“心下痞而復(fù)惡寒汗出者，非表不解，乃表陽(yáng)虛也。”結(jié)合其用藥特點(diǎn)，取三黃薄味氣揚(yáng)以清熱，附子久煮厚味以重扶陽(yáng)，針對(duì)虛中夾實(shí)，予以寒熱并用，溫陽(yáng)瀉心，攻補(bǔ)兼施。

總之，五瀉心湯主證的共同點(diǎn)是“心下痞”，而共用芩、連以清熱消痞，但因其“痞”的程度不同和兼證不一而用藥也有不同。

半夏瀉心湯證系本為柴胡湯證而反誤下成痞。嘔吐較甚，而以半夏為君，降逆止嘔，開結(jié)消痞；生姜瀉心湯證是胃虛、谷不消而干噫食臭；水不化而腹中雷鳴下利，故以生姜為君；甘草瀉心湯證是因再次誤下，胃氣重虛，客氣上逆，而用甘草為君，以資甘緩補(bǔ)中消痞；大黃黃連瀉心湯證是熱邪壅聚于胃，故用大黃以清熱消痞；附子瀉心湯證是邪熱有余，胃陽(yáng)不足，用附子以扶陽(yáng)消痞。

醫(yī)師：謝愛瓊