摘要 ：目的：余師從曾勝主任中醫(yī)師，感受了曾主任臨床辨證思維之廣，其不僅諳熟中醫(yī)經(jīng)典論著，臨床治療經(jīng)驗(yàn)豐富，且對(duì)消渴病論治有其獨(dú)自的見(jiàn)解，治法方藥顯其獨(dú)到之處，療效顯著。

關(guān)鍵詞：消渴病；中醫(yī)論治；曾勝；臨床經(jīng)驗(yàn)

2型糖尿病，中醫(yī)稱(chēng)之為“消渴”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為2型糖尿病是一種終身性代謝性疾病。人體處于長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，容易損傷大血管和微血管，嚴(yán)重時(shí)危及心、腎、眼睛、足、腦、周?chē)窠?jīng)等，從而致各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，且為致殘、致死之原因。經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，老齡化進(jìn)程加速，人們的生活方式也發(fā)生了改變(能量攝入增加和運(yùn)動(dòng)減少等)，成為繼心腦血管病和腫瘤之后的第三位威脅人們生命和健康的非傳染性疾病[1]。

曾勝主任中醫(yī)師謹(jǐn)遵經(jīng)典，諳熟《脾胃論》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》等著作，在其中醫(yī)臨證診治工作三十余年中，注重中醫(yī)經(jīng)典與臨證診療相結(jié)合，臨證診治重視脾（后天）與腎（先天）作用，具有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)診治消渴病及其相關(guān)并發(fā)癥，效果顯著。曾師善于帶教指導(dǎo)，學(xué)生師從曾師臨證學(xué)習(xí)，得益匪淺，現(xiàn)將曾師治療消渴病及其相關(guān)并發(fā)癥之學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1.臨證辨證思維

曾勝主任中醫(yī)師秉承中醫(yī)經(jīng)典理論，重視消渴病病機(jī)變化發(fā)展， 認(rèn)為五臟柔弱，且腎為先天之根本，脾為后天化生之源，腎稟受五臟六腑之精氣，加之長(zhǎng)期以往形成的不良飲食習(xí)慣如嗜食肥膩甘美之品，脾胃受損，運(yùn)化失職，致五臟虛損，則腎失封藏，終至脾腎虧虛，精虧液竭而發(fā)為消渴病。

1.1消渴病以脾腎虧虛、氣陰兩虛為基本病機(jī)

曾勝主任醫(yī)師通過(guò)長(zhǎng)期臨證治療觀察認(rèn)為，臨床中所見(jiàn)消渴病患者大部分病程已長(zhǎng)，初起癥狀不明顯，不易于察覺(jué)，部分可有倦怠乏力、氣短懶言、口干欲飲等表現(xiàn)。故曾勝主任認(rèn)為消渴病的基本病機(jī)是脾腎虧虛、氣陰兩虛，日久漸致產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理代謝產(chǎn)物。脾主運(yùn)化，主升清，氣虛不能生津而致陰虛，故氣虛多責(zé)于之脾；而陰虛則與肝腎密切相關(guān)，尤以腎為陰精之本，由此建立益氣健脾固腎的基本治療原則。

1.2 消渴病病變部位以脾腎為主

消渴病初起多傷于脾胃和肺，日久漸損及于腎，病變過(guò)程互相影響，雖然有所偏重，但是多以脾腎為主。《素問(wèn)?太陰陽(yáng)明論》云：“脾臟者，土也，治中央……，生萬(wàn)物而法天地”，脾胃位居中土，為人體精氣物質(zhì)的化生之源，氣機(jī)升降之中樞，與人體氣機(jī)的升降出入密切相關(guān)，說(shuō)明脾胃是人體整個(gè)消化代謝的中心。因此曾勝主任認(rèn)為消渴病的始動(dòng)因素是脾虛失健，同時(shí)還和氣機(jī)失調(diào)有關(guān)，中樞氣機(jī)不利，陰精虧耗，影響津血輸布，導(dǎo)至消渴。可見(jiàn)恢復(fù)脾主運(yùn)化功能是治療消渴病的重要治療思路。腎為藏精之臟，是人體的先天之本，為人體全身陰陽(yáng)的根本，消渴病變?nèi)站脫p及腎臟，從而致消渴病之變證產(chǎn)生。曾勝主任提出消渴病病變部位以脾腎為主的觀念，為臨證治療提供了依據(jù)。

1.3消渴病并發(fā)癥之主要原因?yàn)樘怠瘛?/span>

曾勝主任對(duì)消渴病合并癥的診治認(rèn)識(shí)，認(rèn)為消渴日久，脾腎虧虛，病理產(chǎn)物痰、濕、瘀之產(chǎn)生，必然導(dǎo)致變證多發(fā)。如消渴腎病，根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，因消渴腎病病程日久，脾土受損，病久及腎，腎虛無(wú)以封藏，不固精微；人體代謝失常易產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物如瘀血、痰濕等。病久濕聚，濕邪入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，而現(xiàn)腎虛痰凝濕阻瘀血之變，日久損及陰陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，兼夾血瘀，病情日愈嚴(yán)重［2］。可見(jiàn)痰濕瘀貫穿于消渴病整個(gè)病程的始終，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的主要原因［3］。故曾師提出消渴腎病主要機(jī)理為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，痰、濕、瘀血為標(biāo)的觀點(diǎn)，并且互為因果。曾師遵循《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”原則，提出溫陽(yáng)固元，活血祛瘀的固本治法［2］。

2.強(qiáng)調(diào)整體觀，辨證論治為治療關(guān)鍵

2.1治則治法

曾師立足人體“脾統(tǒng)四臟，一氣周流”的觀念，確認(rèn)“脾為后天之本，腎為先天之本”原則，常強(qiáng)調(diào)治“脾胃以安五臟”，而腎為后天之本，五臟之根，五臟之傷，窮必及腎，消渴病程冗長(zhǎng)，耗氣傷陰，致腎氣虛衰，下元不固，陰損及陽(yáng)，而致氣血陰陽(yáng)俱虛，故在消渴病的治療上，曾勝主任尤其重視脾氣的健運(yùn)以及腎精的固護(hù)作用，這也正是其“萬(wàn)病不治，求之脾腎”的重視先后天兩本思想的體現(xiàn)。臨床上根據(jù)患者癥候特點(diǎn)和病情的變化，建立了消渴病的三期辨證，靈活運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、固腎活血、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等多種治法。

2.2臨證思辨與治療方法

曾師依據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)消渴病臟腑受損及病機(jī)發(fā)展，提出“早、中、晚三期”臨證思辨；早期基本病機(jī)主要為脾肺受損，氣、陰、津耗傷；中期病機(jī)為脾氣虧傷，中樞氣機(jī)不利，并致痰濕內(nèi)生；晚期基本病機(jī)為病變?nèi)站茫⒛I虧虛，痰濕入絡(luò)，阻滯血脈，導(dǎo)致痰、濕、瘀病理表現(xiàn)，變證由生，從而產(chǎn)生消渴病合并癥。曾主任根據(jù)多年臨證治療經(jīng)驗(yàn)，制定了消渴病治療基礎(chǔ)協(xié)定方——益腎活血方。方藥有：人參、山茱萸、黃芪、桑白皮、蒼術(shù)、茯苓、葛根、黃連、熟地等。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓S芪補(bǔ)虛；配伍益母草、當(dāng)歸、赤芍、丹參、川芎活血祛瘀；茯苓滲濕利水，桑白皮行水消腫，黃連除脾胃中濕熱，且研究發(fā)現(xiàn)桑白皮、黃連具有一定的降糖、降脂，改善微循環(huán)作用[4、5]；蒼術(shù)、木香行氣燥濕醒脾；中期依證候特點(diǎn)及病機(jī)變化，如痰濕過(guò)盛，增強(qiáng)燥濕化痰之功，隨證調(diào)整；后期陰陰兩虛，兼痰、濕、瘀，若水腫甚，治以溫腎固元，活血為法，予以溫腎固元活血片治療［2］。

3.臨證驗(yàn)案：

溫某某，女，52歲。2017年9月12日初診。患者罹病消渴多年，近2月來(lái)，苦受病證困擾，出現(xiàn)身體消瘦，精神萎靡不振，體倦不適，腰酸乏力，伴口干口渴，但不欲飲水，食欲不佳，夜間尿量增多，舌淡暗胖，邊有齒印，舌下絡(luò)脈暗紫，脈沉細(xì)。測(cè)空腹血糖14.3mmol/L，尿糖：3+，尿蛋白（2+）。中醫(yī)診斷：消渴腎病；西醫(yī)診斷：糖尿病腎病；繼服原降糖藥。吾師依證思辨，證屬脾腎氣陰兩虛夾瘀，當(dāng)以補(bǔ)益脾腎，養(yǎng)陰活血以治之；方以益腎活血方加菟絲子，山藥。水煎服，7劑，日一劑。二診：患者精神狀態(tài)、體力活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，口干口渴減輕，胃納改善，仍覺(jué)腰酸不適，小便稍多，吾師指出，病證藥已見(jiàn)效，增強(qiáng)固腎之品，上方加桑螵蛸、金櫻子，繼服7劑。三診：精神好，無(wú)口渴，體力基本恢復(fù)，無(wú)多尿。舌質(zhì) 淡紅，脈細(xì)有力。上方繼續(xù)服用7劑以鞏固療效。復(fù)查空腹血糖7.2mmol/L，尿糖：（+），尿蛋白（±），后囑間斷服用益腎活血膏方調(diào)其后。

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