一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證部分》（中國中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版）“肺脹病”（ZYYXH/T4～49～2008）和2010年全國中醫(yī)內(nèi)科肺系病第十四次學(xué)術(shù)研討會通過“慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南”進行診斷。

（1）喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動則氣短、呼吸困難，早期僅于活動時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。

（2）常有吸煙、反復(fù)的加重病史。

（3）或伴有消瘦、納差、心煩等。

（4）肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%表示存在不可逆氣流受限。

2．西醫(yī)診斷： 疾病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范（2011年版）》進行診斷。

（1）癥狀

1）慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。

2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。

3）氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時日常活動甚至休息時也感氣短。

4）喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。

5）全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。

（2）體征

COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現(xiàn)以下體征：

1）一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。

2）呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴(yán)重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。

3）心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮小；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。

4）腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。

5）其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。

（3）肺功能檢查

肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級評估具有重要意義。

1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。

2）肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。

3）一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。

4）支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：①有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；②不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進展；③受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。

（4）胸部X線影像學(xué)檢查

1）X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。

2）胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。

（5）血氣分析檢查

可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。

（6）其他實驗室檢查

血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積可增高。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。

痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物。

可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。

COPD的診斷可根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。

COPD分期：分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

 (二)證候診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證部分》(中國中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版)

（1）痰濁壅肺證：胸滿，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，咯痰白粘或帶泡沫，氣喘，勞則加重，怕風(fēng)易汗脘腹痞脹，便溏，倦怠乏力。舌體淡胖，或紫暗，苔薄膩或濁膩；脈細滑。

（2）痰熱郁肺證：咳逆，喘息氣粗，胸悶，煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。

（3）痰蒙神竅證：咳逆喘滿不得臥,痰鳴聲響;意識朦朧,表情淡漠,或譫妄,煩躁不安, 撮空理線，嚴(yán)重者昏迷;或肢體震顫,抽搐。舌質(zhì)暗紅或紫絳，苔白膩或黃膩；脈細滑數(shù)。

（4）陽虛水泛證：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細數(shù)或結(jié)代。

（5）肺腎氣虛證：喘息、氣短，動則加重，乏力或自汗，動則加重，易感冒，惡風(fēng)，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或面目虛浮，小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿，舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細或細弱。

二、治療方案

(一)辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥。

（1）痰濁壅肺

治法：化痰降氣，健脾益肺。

方藥：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減。蘇子、前胡、白芥子、半夏、厚樸、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草。

中成藥：蛇膽陳皮口服液。

（2）痰熱郁肺

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：桑白皮湯加減。半夏、陳皮、蘇子、白芥子、萊菔子、茯苓。

中成藥：止咳橘紅膠囊。

（3）痰蒙神竅

治法：滌痰，開竅，熄風(fēng)。

方藥：滌痰湯加減。半夏、茯苓、橘紅、膽南星、竹茹、枳實、菖蒲、遠志、郁金。

（4）陽虛水泛證

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子（炮去皮）、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。

中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。

（5）肺腎氣虛證

治法：補肺納腎，降氣平喘。

方藥：平喘固本湯合補肺湯加減。人參、黃芪、炙甘草、冬蟲夏草、熟地、紫苑、款冬花、蘇子、法夏、橘紅。

中成藥：金水寶膠囊聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒金匱腎氣丸等。

（二）穴位貼敷：

1.藥物組成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、細辛等組成，磨成粉，姜汁調(diào)敷。

2.穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。

3.操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷劑敷于穴位上，于6～12h后取下即可。

4.外敷后反應(yīng)及處理：嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。①外敷后多數(shù)患者局部有發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應(yīng)，一般不需處理；②如果出現(xiàn)較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清潔，避免摩擦，防止感染；③外敷治療后皮膚可暫有色素沉著，但5～7天會消退，且不會留有疤痕，不必顧及。

穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應(yīng)情況對貼敷次數(shù)進行調(diào)整。

（三）益肺灸（督灸）：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來治療疾病的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；每月1～2次，3～6次為一療程。

（四）拔罐療法：選擇背部太陽經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，運用閃罐、走罐、留罐等多種手法進行治療，每周2次。

（五）穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5 ml，1次/3日，7次為1療程。

（六）穴位埋線法：根據(jù)不同證候辨證選穴，15天1次，3次為1療程。

（七）針灸：根據(jù)不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經(jīng)取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等。

（八）其他中醫(yī)特色療法：根據(jù)病情可選擇中藥離子導(dǎo)入、電針療法、沐足療法、砭石療法、經(jīng)絡(luò)刺激療法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針治療儀等設(shè)備。

（九）冬令膏方：辨證選用不同的補益方藥。

（十）肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、導(dǎo)引等方法進行訓(xùn)練。

（十一）護理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進行個體化飲食和心理指導(dǎo)。

1.飲食護理：飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。

2.起居護理：加強鍛煉，勞逸適度；慎風(fēng)寒，防感冒。

3.情志護理：本病纏綿難愈，患者精神負擔(dān)較重，指導(dǎo)患者自我排解方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護理。

4.其他：積極治療原發(fā)病，定期去醫(yī)院復(fù)查。

（十二）、西醫(yī)治療

穩(wěn)定期的治療

1.藥物治療

（1）支氣管舒張劑；（2）糖皮質(zhì)激素；（3）其他藥物：(4)祛痰藥 (5)抗氧化劑 (6)免疫調(diào)節(jié)劑 (7)疫苗

2.氧療

COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。長期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO2≤55 mm Hg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%，有或沒有高碳酸血癥。 (2)PaO255～60 mm Hg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55%)。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持續(xù)時間>15 h/d。

3.康復(fù)治療

康復(fù)治療可以使進行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。

急性加重期的治療

1.藥物治療: 急性加重的藥物治療包括三大類:支氣管擴張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素。

2.氧療：是急性加重住院的重要治療, 根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度88% ～92% 。

3.機械通氣

4.合并癥的治療

“COPD 和合并癥”主要為心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。COPD 常常和其他疾病合并存在, 可對疾病的進展產(chǎn)生顯著影響。存在合并癥不需要改變COPD 的治療。COPD 患者無論病情輕重, 都可以出現(xiàn)合并癥。對于合并癥的治療可根據(jù)相應(yīng)疾病的治療原則進行。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)

一、評價標(biāo)準(zhǔn)：

臨床癥狀和呼吸困難為評價指標(biāo)，在入院時及出院時分別對臨床癥狀和呼吸困難進行觀察，治療結(jié)束后進行評價。

一、評價方法

采用尼莫地平法進行評價：

臨床控制：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善≥70%

顯效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善50%≤X＜70%

有效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善30%≤X＜50%

無效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善＜30%