中醫(yī)病名：肺癌病（TCD編碼：BNAF10）

西醫(yī)病名：原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10編碼：C34.900）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準

參照2014年人民衛(wèi)生出版社出版的《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》中的相關內(nèi)容。

2.西醫(yī)診斷標準

參考《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018年版）》（中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會，2018年）。

肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理學和細胞學檢查以及血清學檢查進行綜合判斷，其中病理學、細胞學檢查結(jié)果是診斷肺癌的金標準。

（二）證候診斷

1.氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時心悸，舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕，脈細。

2.肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏，舌質(zhì)淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細。

3.肺郁痰瘀證：咳嗽不暢，咳痰不爽，胸悶氣急或胸肋背痛，痰中帶血，大便秘結(jié)。舌質(zhì)暗紅，有瘀斑（點），苔黃或白膩，脈弦。

4.陰虛痰熱型：咳嗽痰少，痰中帶血，或干咳無痰，胸悶氣促，心煩失眠，口干，尿赤，大便秘結(jié)，潮熱盜汗。舌質(zhì)紅，苔少或薄黃，脈細數(shù)。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)

（1）推薦方藥：生脈散（《醫(yī)學啟源》）加減。太子參、沙參、麥門冬、五味子、百合、黃芪、元參、浙貝、半枝蓮、白花蛇舌草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）針刺治療

選穴：太淵、肺俞、膏肓、三陰交、膻中、足三里、脾俞。

操作：太淵、肺俞、膏肓、脾俞施以捻轉(zhuǎn)補法，針后可加灸。足三里、三陰交施以提插捻轉(zhuǎn)補法，膻中施以呼吸補法，留針30分鐘，間歇行針。

（3）中藥泡洗技術

根據(jù)患者證候特點選用益氣養(yǎng)陰中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15～30分鐘。

（4）飲食療法

宜進食益氣養(yǎng)陰的食品，如：百合、蓮子、桂圓、紅棗、山藥、黑木耳、瘦肉、魚肉等。食療方：皮蛋瘦肉粥、桂圓山藥羹。

2.肺脾氣虛證

治法：健脾補肺，益氣化痰

（1）推薦方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）針刺治療

選穴：脾俞、足三里、肺俞、膏肓、太淵、氣海。便溏者加關元、命門。

操作：針刺得氣后，進行捻轉(zhuǎn)之補法，留針30分鐘，并間歇行針，針后可艾條灸約30分鐘。

（3）中藥泡洗技術

根據(jù)患者證候特點選用健脾補肺，益氣化痰類中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15～30分鐘。

（4）飲食療法

宜進食健脾補肺的食品，如：蓮子、桂圓、紅棗、山藥、茯苓、薏米、銀耳、百合等。

3. 肺郁痰瘀證

治法：清肺除痰，化瘀散結(jié)。

（1）推薦方藥：葦莖湯（《備急千金要方》） 加減。葦莖、桃仁、冬瓜仁、杏仁、仙鶴草、苡仁、夏枯草、元胡、貝母、莪術等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）針刺治療

取穴：內(nèi)關、公孫、膻中、膈俞、血海、三陰交。

操作：內(nèi)關、公孫、膈俞、血海施以捻轉(zhuǎn)瀉法。膻中施以呼吸瀉法。三陰交施以提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。留針30分鐘，間歇行針。

（3）中藥泡洗技術

根據(jù)患者證候特點選用清肺除痰，化瘀散結(jié)類中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15～30分鐘。

（4）飲食療法

宜進食活血化瘀的食品，如：山楂、芹菜、大白菜、白蘿卜、生姜、大蒜類。

4.陰虛痰熱證

治法：滋腎清肺，豁痰散結(jié)。

（1）推薦方藥：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減。陳皮、半夏、茯苓、白術、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）針刺治療

取穴：內(nèi)關、公孫、天突、膈俞、血海、豐隆、陰陵泉、足三里。

操作：內(nèi)關、公孫、膈俞、血海施以捻轉(zhuǎn)瀉法。天突施以呼吸瀉法，至喘憋平緩為度。豐隆、陰陵泉施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法。足三里施以提插捻轉(zhuǎn)補法。留針30分鐘，間歇行針。

（3）中藥泡洗技術

根據(jù)患者證候特點選用清熱化痰，袪濕散結(jié)類中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15～30分鐘。

（4）飲食療法

宜進食清熱化痰，袪濕散結(jié)的食品，如：白蘿卜、百合、山藥、銀耳、蓮藕、黑木耳、雪梨、蜂蜜等。

（二）其他中醫(yī)特色療法

1. 足浴法（中藥泡洗法）

適應癥：手足綜合征或化療導致手足麻木不仁。

基本方：桂枝15g，熟附子10g，川芎15g，紅花10g，細辛5g，路路通20g，白芍20g。

操作方法：研末，每次取50g，加開水1500ml沖兌攪拌，待水溫合適后洗/浸足部約20分鐘，每日一次。或直接取中藥飲片煎水浸泡足部。

注意事項：避免燙傷。

2. 貼敷療法

（1）穴位貼敷

貼敷材料：納米穴位貼（腫瘤貼）

選穴：定喘、肺俞、膻中、天突

操作：常規(guī)消毒后將穴位貼貼敷在相應穴位上，每次8-12小時，每日1次。

禁忌：皮膚過敏、潰瘍、濕疹者禁用。

（2）中藥貼敷

處方：雙黃散結(jié)散——黃柏30g、苦參20g、大黃20g、乳香30g、沒藥30g、蒲公英20g、莪術20g、三棱10g，冰片30g。

適應癥：癌腫靠近體表及有疼痛患者。

功效：清熱解毒散結(jié)。

操作方法：食醋+蜂蜜調(diào)成糊狀，外敷患處，每次4-6小時，qd

3. 耳穴壓豆（王不留行籽）

主要用于宣肺止咳，化痰平喘。選穴：肺、氣管、腎上腺、內(nèi)分泌、神門、脾。

操作方法：常規(guī)皮膚消毒待皮膚干后左手托住耳廓，右手持鑷子或蚊式鉗將預先準備好的貼籽膠布貼于已選好的穴位上，貼壓牢固，按壓片刻。囑患者每日自行按壓3～4次，每次10～20下或1～2分鐘。按壓強度以能耐受為度，一般可產(chǎn)生酸麻脹痛等感覺，貼籽一般保留3～5天，亦可根據(jù)病情靈活掌握，每次貼壓一側(cè)耳廓，左右耳交替貼壓，5～10次為一療程。

禁忌：外耳有炎癥，如濕疹、潰瘍、凍瘡等情況禁用；孕婦及伴有嚴重器質(zhì)性病變患者慎用。

4．中藥封包

處方：消水方（大黃100g 芒硝250g研末）封包外敷

功效：利水消腫

適應癥：胸水、腹水及體表水腫患者

5. 中藥熱熨

處方：萊菔子50g、吳茱萸50g、小茴香30g、艾葉20g、大腹皮50g、厚樸50g

功效：溫經(jīng)散寒，行氣消脹

適應癥：用于氣滯、虛寒性病證（腹痛、腹脹、嘔吐、泄瀉）

操作：將上藥混合，研成粗末，裝入布袋，將藥包及 1 小杯水放入微波爐，設中高火加熱 2 ～ 3min( 達 60 ～70℃ ) 后取出。協(xié)助患者取平臥位，必要時屏風遮擋及注意保暖，在患者腹部涂少量石蠟油或凡士林，試溫合適( 約 45℃ ) 后，將中藥包置于患者腹部，以適當力度來回推熨或回旋運轉(zhuǎn)。用力均勻，開始時推熨速度宜稍快，隨著藥包溫度逐漸下降，慢慢地減慢推熨速度。待熱度降至舒適溫度( 40℃ ) 時，將藥包直接熱敷在神闕穴( 肚臍) 上，每次 15 ～20min，藥包冷后及時更換或加熱，每日1-2次。

6. 中醫(yī)診療設備

中醫(yī)定向透藥療法

適應癥：癌痛、骨轉(zhuǎn)移疼痛、體表癌腫等。

功效：活血化瘀、軟堅散結(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛。

操作方法：患者取合適體位，暴露治療部位；打開電源開關，將2塊浸有藥液的電極板貼于治療部位，啟動輸出，調(diào)節(jié)電流強度，至患者耐受為宜（具體操作見儀器說明書）；治療結(jié)束，取下電極板，擦干局部皮膚，觀察皮膚情況。

注意事項：治療部位有金屬異物者、帶有心臟起搏器者慎用此治療方法；同一輸出線的兩個電極不可分別放置于兩側(cè)肢體；治療部位皮膚出現(xiàn)紅疹、疼痛、水皰等，應立即停止治療并通知醫(yī)生，配合處置。

（三）運動康復

可根據(jù)患者卡氏評分情況酌情采用走步、踏車、太極拳、八段錦等方法。

（四）西藥治療

參考《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018年版）》（中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會，2018年）。根據(jù)患者的臨床分期，分別應用手術、化學治療、放射治療、靶向治療等方法；對于不能或不愿接受前述方法治療的患者，根據(jù)病情進行對癥支持治療。

（五）護理調(diào)攝要點

1.專科調(diào)理

根據(jù)腫瘤專科特點，開展口腔護理、呼吸道護理。

2.情志調(diào)理

加強疾病常識宣教，重視情志護理，避免情志刺激，保持心情舒暢。

（六）其他診療技術

1、體外高頻熱療

適應癥：1）除頭部以外的惡性實體腫瘤均可應用；2）配合放化療協(xié)同治療惡性腫瘤、增效減毒；3）對腫瘤引起的癌痛進行局部照射治療；4）治療惡性胸腹水；5）用于各類慢性炎癥的治療。

療程：每次45min，每天一次，7-10次/療程，兩療程間隔14天，一般做2-3個療程。

2、毫米波治療

適應癥：

1）放化療前治療：保證腫瘤放化療治療進度，提高療效；

2）放化療隨程治療：減低放化療毒副作用，增強治療效果；

3）放化療后治療：增強免疫靶向性，減少腫瘤轉(zhuǎn)移幾率；

4）減輕放射性損傷，緩解癌性疼痛，促進傷口愈合；

5）提高淋巴細胞免疫活性；

6）骨髓抑制的干預：刺激造血細胞，預防和治療放化療引起的白細胞、血小板、血紅蛋白減少；

7）增加食欲，緩解呃逆，促進睡眠，消除疲勞。

8）腫瘤患者恢復期康復治療。

療程：連續(xù)7-14天為1療程，上下午各一次，每次不低于30min。兩個療程間隔14天，一般做2-3療程。

3、中藥膏方：

 ①升血調(diào)元膏

功效：益氣補血，升血調(diào)元

主治：放化療所致白細胞減少、血小板減少、貧血者；腫瘤患者增強免疫力。

②健脾生髓方

功效：健運脾胃，生髓調(diào)元

主治：化療后血小板減少、納差者。

③金匱統(tǒng)元方

功效：脾腎雙補、和胃降逆

主治：腫瘤相關性貧血，改善腫瘤相關性疲乏，腫瘤食欲減退。

④益氣固元膏

功效：益氣扶正，固本培元

主治：放化療所致白細胞減少、血小板減少、貧血者；長期放化療所致身體虛弱；免疫力低下者。

⑤旋覆代赭方

功效：降逆化痰，益氣和胃

主治：化療后惡心嘔吐者；腫瘤相關性惡心嘔吐者；頑固性呃逆者。

三、療效評價

參照2015年《中藥新藥治療惡性腫瘤臨床研究技術指導原則》進行制定。

（一）評價標準

1.中醫(yī)證候

觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。

評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件1。

評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。

顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3。

有效：癥狀減輕，積分減少≥1/3，≤2/3。

無效：癥狀無減輕或減輕＜1/3。

2.生存質(zhì)量

觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。

評定指標：卡氏評分，詳見附件2。

評價方法：治療前后癥評分情況比較。

顯效：治療后比治療前提高20分以上。

有效：治療后比治療前提高10分以上。

穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化。

無效：治療后比治療前下降。

3.客觀療效

觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。

評定標準：

a.目標病灶的評價

CR完全緩解：所有目標病灶消失，至少維持4周。

PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周。

PD病變進展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。

SD病變穩(wěn)定（stable disease）：基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。

b.非目標病灶的評價：

CR完全緩解：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。

IR/SD未完全緩解（incomplete response）/病變穩(wěn)定：一個或多個非目標病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標志物高于正常。

PD病變進展：出現(xiàn)新病灶和/或非目標病灶明確進展。

（二）評價方法

對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：

1.中醫(yī)證候

中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的肺癌中醫(yī)證候標準進行評價。

2.生存質(zhì)量

主要采用KPS評分評價，也可以通過觀察美國肺癌生存質(zhì)量量表（FACT－L4.0版）、ECOG評分等作為參考。

3.客觀療效

瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準（1.1版）進行評價。