1．定義
      擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富的部位，受外部重物、重力長時間壓榨、擠壓或長期固定體位而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)受壓部位的腫脹、麻木或癱瘓，而且有肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。因病情危重，常合并多器官功能衰竭，其中合并腎功能衰竭的發(fā)生率最高，如不積極搶救治療，病死率可高達50%。如只有肌肉等軟組織損傷，而無急性腎功能衰竭等一系列全身變化，則僅稱為擠壓傷。肌肉缺血4～8h ，即可出現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿，肢體持續(xù)缺血12h 以上，神經(jīng)肌肉發(fā)生不可逆性損傷。
2．發(fā)病機制
     當壓迫解除血流再通后，機體會出現(xiàn)再灌注性損傷，橫紋肌溶解，且肌肉組織中貯存的大量肌紅蛋白、鉀、鎂離子、酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、血管活性物質(zhì)以及組織毒素等有害物質(zhì)，在傷肢解除外界壓力后通過循環(huán)再建或側(cè)支循環(huán)大量釋放入血，加重創(chuàng)傷后機體反應(yīng)，引起一系列全身反應(yīng)。其中突出的表現(xiàn)為腎臟損害，嚴重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。其機制包括：（1）大量肌紅蛋白由腎小球濾出后，流經(jīng)腎小管時，在酸性尿液中形成不溶性的酸性正鐵血紅蛋白管型，沉積在腎小管中發(fā)生阻塞，同時還可使腎小管上皮發(fā)生變性、壞死，造成腎功能衰竭：（2）血管痙攣導(dǎo)致腎內(nèi)血流量降低、腎小球濾過下降、腎小管上皮細胞缺血、腫脹壞死；（3）低血容量休克；（4）缺血再灌注損傷，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、組織灌流不足，加重腎臟損害及其它器官功能損害。
3．臨床表現(xiàn)
     局部表現(xiàn)主要表現(xiàn)為受傷后肢體腫脹，受壓部位有壓痛。一般在外部壓力解除后即出現(xiàn)受壓部位腫脹，并迅速加重，持續(xù)一般4～5 天。嚴重者可有皮膚變硬、張力增強、運動失靈，遠端皮膚灰白、發(fā)涼。早期傷肢脈搏多可觸及，以后才逐漸減弱乃至消失。
全身表現(xiàn)包括：休克、低血壓；肌紅蛋白尿；高血鉀癥；酸中毒和氮質(zhì)血癥。
4．診斷
     如腎缺血時間> 4h ，將造成不可逆損害，故早期明確診斷是防治急性腎功能衰竭的關(guān)鍵。早期診斷的依據(jù)：（1）有長時間受重物擠壓的受傷史。（2）持續(xù)少尿或無尿48h以上，尿色在24h 內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h 達到高峰，1～2 天后自行轉(zhuǎn)清，血尿與肢體腫脹程度成正比。（3） 尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型。（3）經(jīng)補液及利尿排除腎前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日遞增44.2 mmol/ L 和357 mmol/ L，血鉀每日以1 mmol/ L 上升。
5．預(yù)防和治療
     對嚴重擠壓傷首先應(yīng)抗休克、抗感染、糾正酸中毒及高血鉀癥，防止急性腎功能衰竭發(fā)生。休克平穩(wěn)后，盡早行筋膜間隙切開減壓術(shù)，消除壞死組織，必要時行截肢術(shù)。
     急性腎功能衰竭的預(yù)防：首先給予大劑量乳酸林格液以擴容利尿，其后可聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺、利尿劑等藥物，同時可給予血漿制品增加循環(huán)血量，以減少肌紅蛋白管型產(chǎn)生和增加肌紅蛋白管型的排出，促進腎小管功能的恢復(fù)。利尿劑劑量應(yīng)夠大，輸液量應(yīng)足夠，以達到大量利尿排毒的目的。大劑量甘露醇不僅對傷肢有保護作用，減少橫紋肌溶解后肌球蛋白、尿酸鹽、磷酸鹽腎毒性物質(zhì)的釋放，并可加速這些物質(zhì)的排泄，從而達到保護腎功能的目的。
      急性腎功能衰竭的治療：關(guān)鍵在于保持腎血流量及腎灌注壓力于最佳狀態(tài)。如經(jīng)過積極擴容，大劑量速尿及多巴胺等藥物治療后仍無反應(yīng)，且有下列指標一項者，可行透析治療：（1）尿量< 500mL；（2）血尿素氮> 28.56 mmol/L，血肌酐> 621.88 mmol/L；（3）血鉀> 6 mmol/L，或每日遞增1 mmol/L以上者；（4）有肺水腫或急性心衰者；（5）稀釋性低鈉血癥呈水中毒者。擠壓綜合征急性腎功能衰竭時血尿素氮和鉀離子上升速度較一般急性腎衰快，故提倡及早進行透析治療，迅速清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，以免腎功能發(fā)生不可逆改變。
6．護理
（1）重癥監(jiān)護：嚴密觀察生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護；吸氧；遵醫(yī)囑脫水、利尿、補充晶體和膠體，維持有效循環(huán)容量，觀察用藥效果，積極糾正休克。外周靜脈補充營養(yǎng)需要，嚴格記錄24 h 出入量，尤其是尿量的情況，監(jiān)測腎功能，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
（2）心理護理：病人大多是急性創(chuàng)傷，突然面對嚴重損傷的大面積創(chuàng)面，情緒極為恐懼、憂慮、擔心肢體功能能否恢復(fù)、是否影響美觀、醫(yī)療費用等，對病人的痛苦給予關(guān)心和體貼，使病人消除顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。
（3）血液凈化護理：包括一般護理、血管通路護理和并發(fā)癥護理。
     治療期間給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、血壓變化，15 min 測量1 次，密切觀察病人意識的變化，當顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應(yīng)立即對病人的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)生，注意觀察穿刺部位有無滲血。因血液凈化時間較長，注意選擇合適的體位，在病情允許、不影響血流量的情況下，定時給病人翻身、按摩，有條件者可使用氣墊床，以防壓瘡發(fā)生。
    病人多采用深靜脈置管法，對意識不清者，適當約束四肢，防止血路管或留置針拔脫；對意識清楚者，耐心講解其重要性及安全性，消除顧慮，取得配合。插管成功后應(yīng)妥善固定，每日常規(guī)換藥嚴格無菌操作，如插管處有滲血，及時換藥，保持局部清潔、干燥，砂袋加壓。
    密切觀察出血征象，以免抗凝劑過量引起出血甚至死亡，或因凝血而失血，影響濾器壽命，增加費用。此外，應(yīng)注意無肝素血液凈化病人濾器凝血發(fā)生率高。
（4）術(shù)后護理
①傷肢護理：將患肢置功能位，合并骨折肢體，做好固定并保護體位的舒適，注意觀察肢端血液循運、膚溫、膚色、感覺及指(趾) 活動等，夾板或石膏固定的骨突部位，防止壓瘡的形成，觀察有無脂肪栓塞、擠壓綜合征等并發(fā)癥。
②保持有效的持續(xù)負壓引流。
③引流管的護理：密切觀察引流管的暢通情況，并注意觀察及準確記錄負壓狀況及引出液的性質(zhì)和數(shù)量，記錄后及時清倒。
④創(chuàng)面的觀察與護理。
⑤肢體功能的恢復(fù)：肢體功能的恢復(fù)是護理的重要任務(wù)，根據(jù)病人的具體情況盡快指導(dǎo)，協(xié)助病人進行適當?shù)墓δ苠憻挘瑹o骨折的病人盡快早期下地活動，指導(dǎo)下肢骨折病人做股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸，上肢骨折者做握拳、手指屈伸、腕關(guān)節(jié)作輕度背伸和提肩活動，鍛煉的次數(shù)由少到多，幅度由小到大，時間由短到長，根據(jù)損傷修復(fù)、治療效果的變化、病人自我感覺進行指導(dǎo)運動量增加多少及運動方式的變換調(diào)整。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院練偉東副主任醫(yī)師