（一）提高對骨質(zhì)疏松癥的重視

骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨折，危害嚴(yán)重，但由于其發(fā)病隱匿，一直沒有得到充分認(rèn)識。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率約為59.89%。每年因骨質(zhì)疏松癥而并發(fā)骨折的發(fā)病率約為9.6%，并有逐年增高的趨勢北京50歲以上的婦女，每7位中，就有一位有椎體骨折，但在拍片檢查之前，病人完全不知自己患有骨折。
（二）骨質(zhì)疏松癥的定義及分類

  定義：

1、1994年世界衛(wèi)生組織建議：骨質(zhì)疏松癥是一種骨量低下（骨礦含量的下降），骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨骼脆性增加，容易發(fā)生骨折的全身性骨病。

2、2001年美國NIH制定的定義：骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致的骨折危險性增加，骨強(qiáng)度包括骨密度和骨質(zhì)量。

骨密度為單位面積骨礦的含量，人一生中骨礦含量是變化的，年輕時最高，達(dá)到骨峰值，骨最結(jié)實(shí)；隨著年齡的增長，骨礦丟失的速度也增快，很容易罹患骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)量包括骨小梁的結(jié)構(gòu)是否結(jié)實(shí)、骨轉(zhuǎn)換速度、微損傷的積累、骨礦化及骨基質(zhì)情況。
  分類

　　骨質(zhì)疏松癥分為三大類。

　　第一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，此類又分為兩型，即Ⅰ型(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥)和Ⅱ型(老年性骨質(zhì)疏松癥)。這是伴隨著年齡的增長或婦女絕經(jīng)后發(fā)生的一種"生理性"退行性病變，是中老年人群中最為常見的疾病之一和目前防治的重點(diǎn)。

　　第二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是由其它疾病或藥物等因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，當(dāng)誘因消除后，骨質(zhì)疏松癥可以明顯改善。

　　第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，常見于8-14歲的青少年或成人。這類患者多伴有家族遺傳史，女性多于男性。也有人把婦女妊娠及哺乳期所發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的范圍。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)
現(xiàn)在國際上共識，通過雙能X骨密度儀測定骨密度，作為診斷骨質(zhì)疏松的指標(biāo)。新指南仍以WHO推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，該診斷標(biāo)準(zhǔn)以測得骨密度值與健康成人骨峰值的比較標(biāo)準(zhǔn)差為判斷依據(jù)，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表
  WHO制定的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

正常骨量：骨密度在 -1.0SD 以內(nèi)（T-score > -1.0）。

骨量減少：骨密度介于 -1.0 - 2.5SD 之間（-1.0 ≥ T-score ≥ -2.5）。

骨質(zhì)疏松：骨密度 < -2.5SD（T-score < -2.5）。

嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：骨密度 < -2.5SD 合并脆性骨折。
　　骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。在骨折發(fā)生之前，通常無特殊臨床表現(xiàn)。該病女性多于男性，常見于絕經(jīng)后婦女和老年人。下面就介紹一下骨質(zhì)疏松的常見表現(xiàn)？

　　在多數(shù)骨質(zhì)疏松中，骨組織的減少主要由于骨質(zhì)吸收增多所致。發(fā)病多緩慢個別較快，以骨骼疼痛、易于骨折為特征生化檢查基本正常。病理解剖可見骨皮質(zhì)菲薄，骨小梁稀疏萎縮類骨質(zhì)層不厚。

　　骨質(zhì)疏松的常見表現(xiàn)：

　　呼吸功能下降：胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，肺上葉前區(qū)小葉型肺氣腫發(fā)生率可高達(dá)40%。老年人多數(shù)有沒程度肺氣腫，肺功能隨著增齡而下降，若再加骨質(zhì)疏松癥所致胸廓畸形，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。

　　疼痛：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運(yùn)動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。老年骨質(zhì)疏松癥時，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強(qiáng)烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺運(yùn)動障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛類似心絞痛，也可出現(xiàn)上腹痛類似急腹癥。若壓迫脊髓、馬尾還中影響膀胱、直腸功能。

　　身長縮短、駝背：多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。

　　骨質(zhì)疏松的常見表現(xiàn)包括骨折：這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅增加病人的痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)，并嚴(yán)重限制患者活動，甚至縮短壽命。據(jù)我國統(tǒng)計，老年人骨折發(fā)生率為6.3-24.4%，尤以高齡（80歲以上）女性老人為甚。骨質(zhì)疏松癥所致骨折在老年前期以橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）多見，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多見。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。BMD每減少1.0DS，脊椎骨折發(fā)生率增加1.5-2倍。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。

（四）藥物治療

　　對于骨量低下甚至骨質(zhì)疏松者，在采用基礎(chǔ)措施的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時選用藥物治療。可防治骨質(zhì)疏松的藥物詳見如下。
 1、基礎(chǔ)補(bǔ)充劑

（1）鈣劑

補(bǔ)鈣對BMD有益，可能預(yù)防脊椎骨折，鈣劑主要用于基礎(chǔ)補(bǔ)充治療或配合其它治療，對鈣攝入較低的人群效果更明顯。

（2）維生素D

維生素D對BMD有益，活性維生素D能預(yù)防椎體骨折，并可能預(yù)防非椎體骨折。同時，維生素D能促進(jìn)鈣吸收，具有增強(qiáng)肌力和平衡功能，預(yù)防跌倒的作用。

2、抑制骨吸收藥物

這類藥物目前臨床應(yīng)用最多，因?yàn)閷τ诶夏耆思敖^經(jīng)后婦女，其骨質(zhì)疏松的病因主要是因?yàn)楣俏沾笥诠切纬伞Ｒ种乒俏盏乃幬锇p磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（Selective Estrogen Receptor Modulator，SERMS）及雌激素。

（1）雌激素

雌激素是最早被認(rèn)定的抑制骨吸收藥物，也是最有效的。但是，對它的爭論也最多。在選用雌激素治療骨質(zhì)疏松時，應(yīng)評估其利益/風(fēng)險比。雌激素除可以明顯改善女性骨質(zhì)疏松癥狀外，同時還有利于改善絕經(jīng)婦女更年期癥狀、治療絕經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮所引起的反復(fù)泌尿系感染及陰道炎，可有效的提高婦女生活質(zhì)量。但循證醫(yī)學(xué)A級證據(jù)證明，雌激素會增加中風(fēng)和血栓的風(fēng)險，長期使用可增加乳腺癌風(fēng)險，對年齡較大的老年婦女還可能影響心臟功能及認(rèn)知能力。因此，在選用雌激素防治骨質(zhì)疏松時，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證，確保患者用藥獲益大于風(fēng)險。

指南推薦雌激素臨床應(yīng)用規(guī)范：

① 明確的適應(yīng)證和禁忌證

② 絕經(jīng)早期開始

③ 最低有效劑量

④ 個體化

⑤ 局部問題局部治療

⑥ 加強(qiáng)安全性監(jiān)測

⑦ 期限：不定

（2）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）

SERMs為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，商品名為雷洛昔芬。它具有雙重作用：對骨骼、心血管有類似雌激素的作用；對乳腺和子宮則為抗雌激素的作用。研究證據(jù)證明，它可以阻止骨丟失，增加骨密度，降低第一次或再次脊椎骨折的風(fēng)險。
SERMs已被美國SDI批準(zhǔn)，用于乳腺癌的預(yù)防，證明具有乳腺相對保護(hù)作用，無刺激子宮內(nèi)膜作用，這一點(diǎn)優(yōu)于雌激素。對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，在臨床上可以根據(jù)病情合并或序貫應(yīng)用SERMs與雌激素。
SERMs同樣有輕度增加血栓的風(fēng)險，但中國婦女靜脈血栓風(fēng)險很低，因此，對于中國婦女而言，SERMs不失為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的一劑良藥。

（3）降鈣素

降鈣素主要能抑制破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量。PROOF研究證明200IU密鈣息可使椎體骨折發(fā)生率降低45%。降鈣素可以增加骨密度，降低椎體骨折風(fēng)險，更重要的一個特點(diǎn)是它可以很好的緩解骨痛。在我國，降鈣素作為骨折后的一線藥物，已在臨床廣泛使用。

（4）雙磷酸鹽類

雙磷酸鹽類發(fā)展很快，現(xiàn)在已經(jīng)有第三代產(chǎn)品，主要包括阿侖膦酸納、利塞膦酸納等。研究證明，雙磷酸鹽類是增加骨密度最明顯的一種藥物，它可以預(yù)防椎體及非椎體骨折。
目前關(guān)于雙磷酸鹽類劑型的研究進(jìn)展很快，新劑型可每天吃一片，也可以每周每月甚至每年用藥一次，可極大的方便患者，提高治療的依從性。

3、促進(jìn)骨形成的藥物

甲狀旁腺激素（PTH），能促進(jìn)骨小梁形成，增加骨密度，明顯降低椎體和非椎體骨折的風(fēng)險。

甲狀旁腺激素不適合長期使用，療程不宜超過18個月，后續(xù)治療可以換成抑制骨吸收藥物，以減少骨丟失。

4、其他藥物

其他藥物指的是一些有特殊功能的藥物，其藥理較復(fù)雜，既可以致骨吸收，又可以促進(jìn)骨形成，同時，還包括一些機(jī)理更復(fù)雜的中藥。主要有活性維生素D、維生素K、鍶鹽及中藥等。

活性維生素D在體內(nèi)不需要腎臟酶代謝，對肝腎功能不良的老年人比較合適。

鍶鹽為即將在中國上市的新藥。它既有促進(jìn)骨形成的作用，又有抑制骨吸收作用。臨床實(shí)驗(yàn)證明，它可以提高各個部位的骨密度，降低椎體骨折、髖部骨折的發(fā)生。
（三）預(yù)防
1．調(diào)整生活方式

（1） 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。

（2） 注意適當(dāng)戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。

（3） 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

（4） 采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。

2．骨健康基本補(bǔ)充劑

（1） 鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg（元素鈣量）是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500 mg -600 mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。

（2） 維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800IU（10-20μg）/d。有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院

骨一科副主任謝美兆副主任中醫(yī)師