高血脂的治療新進(jìn)展
責(zé)任編輯：mzszyyy 發(fā)布時(shí)間：2010-10-01 00:27:15 瀏覽次數(shù)：
梅州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任曾勝
血脂異常防治背景及意義
一背景：社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活水平提高和生活方式改變,我國(guó)冠心病和腦卒中發(fā)病率逐年上升,出血性腦卒中明顯下降,而缺血性腦卒中明顯上升,預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率在上升.研究表明:血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,對(duì)血脂異常的防治必須及早給予重視.
二意義：血脂異常作為脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn),也屬于代謝性疾病,對(duì)健康損害主要在心血管系統(tǒng),所以,如何防止血脂異常者發(fā)展為冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或?qū)σ延泄谛牟〖捌渌麆?dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者進(jìn)行調(diào)脂治療其意義重大.
血脂與脂蛋白
血脂是指血漿中的膽固醇(TC),甘油三脂(TG)和類(lèi)脂等的總稱(chēng),與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG,它們必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白,才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝.脂蛋白分為:乳糜微粒(CM);極低密度脂蛋白(VLDL);中間密度脂蛋白(IDL);低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL);還有一種脂蛋白稱(chēng)為脂蛋(a)[LP(a)].
1.CM:CM是血液中顆粒最大的脂蛋白,含TG近90%,正常人空腹12小時(shí)后采血時(shí),血清中無(wú)CM.
2.VLDL:由肝臟合成,其TG含量約55%,膽固醇為20%,磷脂為15%,蛋白質(zhì)約10%;
3.LDL:由VLDL轉(zhuǎn)化而來(lái),顆粒中含膽固醇40%,是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白;
4.HDL:主要由肝臟和小腸合成.HDL將膽固醇從周?chē)M織(包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄,稱(chēng)為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn).
血脂檢測(cè)及臨床意義
臨床血脂基本檢測(cè)項(xiàng)目:TC,TG,HDL-C,LDL-C
1.TC:各脂蛋白所含膽固醇之總和.影響因素有(1)年齡與性別,70歲后不再上升或有所下降,女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高.(2)飲食習(xí)慣:長(zhǎng)期高膽固醇\高飽和脂肪酸攝入;(3遺傳因素):與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變?yōu)橹饕?/SPAN>.
2.TG:血漿中各脂蛋白所含TG的總和.TG水平受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響.同一個(gè)體的TG水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大,同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí),TG值可能有較大的差異.
3.HDL-C:研究表明,HDL-C的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn),提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,成分較多,目前尚無(wú)方法全面檢測(cè)HDL的量和功能。
4.LDL-C:LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生\發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素.一般情況下,LDL-C與TG相平行,故最好采用LDL-C取代TG作為對(duì)冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估.
意義:對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)估和給予降脂藥物治療的個(gè)體,都應(yīng)進(jìn)行此4項(xiàng)血脂檢測(cè).
血脂異常分類(lèi)
血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)TG升高,俗稱(chēng)高脂血癥.歸納起來(lái)有三種:
一.繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥:由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常,可引起血脂升高(糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥);其他疾病(腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、多囊卵巢綜和證等);
在排除了繼發(fā)性高脂血癥后,可診斷位原發(fā)性高脂血癥(如先天性基因缺陷致家族性高膽固醇血癥) .
二.高脂蛋白血癥的表型分型法
WTO制定了高脂血癥分型,共分6型,如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型.
從實(shí)際出發(fā),臨床分型為:
高膽固醇血癥—TC增高;
高甘油三酯血癥—TG增高;
混和型高脂血癥—TC、TG增高;
低高密度脂蛋白血癥—HDL-C降低;
三.高脂血癥的基因分型法
由于基因缺陷所致的高脂血癥多具有家族聚積型,有明顯的遺傳傾向,臨床上通常稱(chēng)為家族型高脂血癥.
血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估
一.血脂異常的檢出
途徑:臨床日常工作檢出(心血管患者、心血管病易患人群、常規(guī)健康體檢);
項(xiàng)目:TC、LDL-C、HDL-C、TG;
時(shí)間:缺血性心血管病及其高危人群,每3-6個(gè)月測(cè)定一次血脂,住院病人在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂.
血脂檢查重點(diǎn)對(duì)象:
1.已有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者;
2.有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者;
3.有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者;
4.有皮膚黃色瘤者;
5.有家族性高脂血癥者;
建議:40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢查.
血脂檢查重點(diǎn)對(duì)象:
1.已有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者;
2.有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者;
3.有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者;
4.有皮膚黃色瘤者;
5.有家族性高脂血癥者;
建議:40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢查.
二.我國(guó)人群的血脂合適水平
1.TC:TC＜5.18mmol／dl; ≥6.22mmol／dl升高;
2.LDL-C:＜3.37mmol／dl; ≥4.14mmol／dl升高;
3.HDL-C:≥1.55mmol／dl升高;
4.TG:1.70mmol／dl以下; ≥2.26mmol／dl升高;
三.心血管病綜和危險(xiǎn)的評(píng)估
國(guó)內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示:患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度,而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目.危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度,稱(chēng)之為多重危險(xiǎn)因素的綜和危險(xiǎn).包含兩重含義:一,指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和;二,指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病危險(xiǎn)總和.
1.冠心病和冠心病等危癥
冠心病:急性冠狀動(dòng)脈綜和征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死) 、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、PCI及CABG;
2.冠心病等危癥:(1)動(dòng)脈粥樣硬化:缺血性腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺血);(2)糖尿病;
3.代謝綜合征:近幾年來(lái)認(rèn)識(shí)到的一種臨床癥候群,是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素(血脂異常和血糖升高)的集合,常有促栓、促炎狀態(tài);
降脂治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)
一.一級(jí)預(yù)防
(一)飲食治療試驗(yàn)
(二)藥物降脂臨床試驗(yàn)
二.二級(jí)預(yù)防
血脂異常的治療
一.血脂異常治療的原則
目的:防治冠心病或冠心病等危癥
措施:控制飲食、改善生活方式、藥物調(diào)脂治療
二.治療性生活方式改變(TLC)
主要內(nèi)容(1)減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入;(2)選擇能夠降低LDL-C的食物;(3)減輕體重;(4)增加有規(guī)律的體力活動(dòng);(5)戒煙、限鹽、降低血壓等;
血脂異常的治療
三.血脂異常的藥物治療
臨床上的調(diào)脂藥物分5類(lèi):
(1)他汀類(lèi)
(2)貝特類(lèi)
(3)煙酸類(lèi)
(4)樹(shù)脂類(lèi)
(5)膽固醇吸收抑制劑
(一)他汀類(lèi)
1. 具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成,上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體,加速LDL的分解代謝,還可抑制VLDL的合成.還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用.
循證醫(yī)學(xué)證據(jù):LDL-C水平大幅降低,冠心病死亡率和致殘率明顯降低.使LDL-C降至2.0mmol／L左右可獲得更大的臨床益處.
2.降脂療效
阿托伐他汀等:
使LDL-C降低18%-55%,HLD-C升高5%-15%,TG降低7%-30%.
降脂作用與劑量有相關(guān)性,但不呈直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系,劑量增大1倍時(shí),降低TG僅增加5%,降低LDL-C增加7%.
3.臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及安全性評(píng)價(jià)
★大多數(shù)人對(duì)他汀類(lèi)的藥物的耐藥性良好
★副作用輕且短暫,頭痛、失眠、以及消化不良
★0.5%-2.0%發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)升高,且呈劑量依賴(lài)性,引起并進(jìn)展成肝功能衰竭罕見(jiàn),減少劑量可回落.
★可引起肌痛、肌炎和橫紋肌溶解
肌痛:肌肉疼痛或無(wú)力,不伴CK升高.
肌炎:有肌肉癥狀,并伴CK升高.
橫紋肌溶解:有肌肉癥狀,伴CK顯著升高,超過(guò)正常值上線(xiàn)的10倍和肌酐升高,常有褐色尿和肌紅蛋白尿,此為最危險(xiǎn)的不良反應(yīng),可引起死亡.
如果發(fā)生或高度懷疑肌炎,應(yīng)立即停止他汀類(lèi)藥物治療.
禁忌證:膽汁郁積、活動(dòng)性肝病、孕婦;
(二)貝特類(lèi)
作用:去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白,降低血漿TG和提高HDL-C水平,促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn).
適應(yīng)證:高甘油三酯或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥.
臨床藥物:非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝特.
不良反應(yīng):消化不良,膽石癥,可引起肝酶升高和肌病;
絕對(duì)禁忌證:嚴(yán)重腎病,嚴(yán)重肝病;
注意:須監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶;
(三)煙酸類(lèi)
煙酸屬B族維生素,當(dāng)用量超過(guò)作為維生素作用的劑量時(shí),有明顯降脂作用.
適應(yīng)證:高甘油三酯血癥,低HDL-C血癥或以TG升高為主的混合型高酯血癥;
不良反應(yīng):顏面潮紅,高血糖,高尿酸(或痛風(fēng)),上消化道不適;
絕對(duì)禁忌證:慢性肝病,嚴(yán)重痛風(fēng);
相對(duì)禁忌證:潰瘍病,肝毒性和高尿酸血癥
