一．腰椎滑脫的治療概述
    很多腰椎滑脫的患者都是沒有癥狀的，可在做X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。Beutler等人進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)45年的隨訪表明無癥狀的病例的自然發(fā)展演變史是良性的，滑脫進(jìn)展的速度隨年齡的增長(zhǎng)而下降。因此Beutler 和其他的一些作者普遍認(rèn)為偶然發(fā)現(xiàn)的沒有癥狀的椎弓崩裂及腰椎滑脫病例不應(yīng)該也不需要手術(shù)治療[4]。然而這種觀點(diǎn)并不是被所有的人所接受，Osterman等人[5]建議如果患者的腰椎滑脫超過40%，即使沒有癥狀，也應(yīng)該進(jìn)行融合術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)腰椎滑脫患者需手術(shù)治療的僅10%,疾病自然史表明大多數(shù)患者癥狀不會(huì)隨時(shí)間變化而加重,很少有神經(jīng)功能的惡化,首選非手術(shù)治[6]。滑脫非手術(shù)治療不能改變解剖及自然病史，它的目的是減輕疼痛，防止疼痛的反復(fù)發(fā)作，恢復(fù)功能，改善患者的生活質(zhì)量。腰椎滑脫的手術(shù)治療適應(yīng)癥目前仍存在很多爭(zhēng)議，但大部分學(xué)者通常認(rèn)同這幾點(diǎn)：①保守治療無效的頑固性腰痛，神經(jīng)損害，不能長(zhǎng)距離行走或負(fù)重工作[7] 。②有進(jìn)一步滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，即使臨床癥狀不很緊急[8]。滑脫手術(shù)的目的是盡可能小的融合范圍，重建脊柱序列，保留神經(jīng)功能，獲得穩(wěn)定融合和緩解臨床癥狀解。
    二．腰椎滑脫的非手術(shù)治療
     （一）藥物治療
     麻醉止痛藥物的有效性已經(jīng)被證明，但其具有潛在的成癮等副作用，少量的證據(jù)也表明此類藥物不比非甾體消炎藥（NSAIDs）更有效[9]。所以不建議用來治療慢性下腰痛的患者。非甾體消炎藥對(duì)急性下腰痛有很強(qiáng)的功效，而對(duì)慢性下腰痛的患者作用中等，對(duì)急性坐骨神經(jīng)痛不很有效[9]。近年出現(xiàn)的CoX-2抑制劑大幅度減少其副作用的發(fā)生，而且效果相似。全身使用皮質(zhì)類固醇激素目前被用于治療急性坐骨神經(jīng)痛。短期全身應(yīng)用類固醇激素的效能目前還沒有被有效的臨床試驗(yàn)所證明，而且他們產(chǎn)生的副作用風(fēng)險(xiǎn)非常高。為了防止發(fā)生嚴(yán)重的副作用，提高消炎效果許多臨床醫(yī)生通過硬膜外或椎間孔的途徑來注射類固醇。三環(huán)類抗抑郁藥物具有止痛作用，有人把它用于治療下腰部疼痛。Deyo[10]認(rèn)真回顧了抗抑郁藥治療下腰部疼痛的試驗(yàn)，認(rèn)為不能表明抗抑郁藥物優(yōu)于安慰劑。但有作者認(rèn)為對(duì)存在慢性下腰部疼痛合并有明顯抑郁癥或亞臨床抑郁癥的患者，使用這類藥物還是比較合理的。
     （二）物理治療
     有強(qiáng)有力的證據(jù)證明康復(fù)鍛煉療法對(duì)慢性非異性腰背痛非常有效[9]。有一項(xiàng)[11]關(guān)于行腹肌、腰背肌強(qiáng)化鍛煉臨床療效的研究表明治療后的腰椎滑脫疼痛強(qiáng)度和功能性傷殘水平大幅度顯著減低。有研究證實(shí)穩(wěn)定軀干和伸展練習(xí)可能效果更好。圍腰和支具矯正治療被用于幫助患者在活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定脊柱，希望可以減少疼痛刺激。其有三個(gè)主導(dǎo)性理論：一是維持脊柱前凸，二是防止脊柱過度前凸，三是采用非特異性的支具來限制伸展。日本的一項(xiàng)研究[12]說明限制活動(dòng)量和使用支具矯正的保守療法結(jié)果似乎令人滿意的，但還是需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)這些結(jié)果。還沒有充分證據(jù)表明腰椎滑脫患者進(jìn)行支具治療是一定有效的。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）可以減輕疼痛，腰椎滑脫時(shí)亦有應(yīng)用。其機(jī)制是基于脊柱水平的守門理論．但沒有發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮電刺激對(duì)減輕急性或慢性下腰部疼痛的科學(xué)證據(jù)[12]。
     （三）腰椎滑脫的中醫(yī)學(xué)治療
     但筆者認(rèn)為所有的中醫(yī)學(xué)治療方法均缺乏較科學(xué)的相關(guān)對(duì)照性試驗(yàn)研究，故還不能說明其治療方法有效。這或許是值得深入研究的課題。
    三．腰椎滑脫的手術(shù)治療
     （一）神經(jīng)減壓術(shù)
     減壓的方法包括全椎板切除、半椎板切除以及節(jié)段性開窗。早期的研究顯示經(jīng)單純神經(jīng)減壓治療的大量患者獲得了滿意的臨床效果[13]。Johnsson等人報(bào)道了全椎板切除而沒有融合的患者術(shù)后65%的患者出現(xiàn)了滑脫加重現(xiàn)象，而用微創(chuàng)進(jìn)行手術(shù)減壓的只有0—32%發(fā)生了滑脫加重[14],現(xiàn)代的生物力學(xué)已經(jīng)證明只有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除程度和是否保留后方的韌帶影響術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性[15]。因此醫(yī)生在不影響減壓效果的前提下，盡量保留這些解剖結(jié)構(gòu)，Sairyo等學(xué)者建議應(yīng)用內(nèi)鏡輔助下行微創(chuàng)神經(jīng)減壓。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的減壓術(shù)的原則是，通過單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓即足以充分減壓神經(jīng)根，如果椎板切除不可避免，則必須附加脊柱融合術(shù)；如果腰椎滑脫的癥狀是由腰椎不穩(wěn)引起的而無椎管狹窄的患者，只需腰椎融合固定而不必椎管減壓，以免對(duì)椎管的干擾。
     （二）.脊柱融合術(shù)
      1.脊柱融合術(shù)的選擇
      雖然現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)可以提供術(shù)后的早期穩(wěn)定，但長(zhǎng)期的穩(wěn)定性還有賴于堅(jiān)強(qiáng)的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分為:椎間融合、后外側(cè)融合，椎體環(huán)周360融合等。按是否使用器械可分為非器械固定融合和器械固定融合。按手術(shù)入路椎間融合又可分為前路椎間融合(ALIF)與后路椎間融合(PLIF)、經(jīng)椎間孔椎間融合（TLIF）。長(zhǎng)期以來哪種融合方法可以得到最好結(jié)果一直存在爭(zhēng)論。理論上椎間融合優(yōu)于后外側(cè)融合，因?yàn)樽刁w前中柱承受脊柱負(fù)荷的80%，而后方結(jié)構(gòu)僅承受20%，Wolf定律指出，壓力下植骨塊骨整合潛力較大。椎體間植骨或放置椎間融合器不僅可提高骨融合的潛力；而且還可恢復(fù)椎間盤的高度，優(yōu)化失狀面平衡，調(diào)整冠狀面的排列[16]。而后外側(cè)融合在這方面作用有限。但Ｍadan和Boeree[17]回顧了后路內(nèi)固定加后外側(cè)融合及后路內(nèi)固定加后路椎間融合治療輕度峽部性腰椎滑脫的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)盡管PLIF有著很高的融合率和更好的維持復(fù)位效果，但后外側(cè)融合臨床療效更佳，這與La Rosa等報(bào)道結(jié)果相似。不少學(xué)者認(rèn)為后外側(cè)融合是治療低度峽部裂型腰椎滑脫的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于ALIF與PLIF二者的優(yōu)劣Verlooy[18]與Ishihara[19]的研究結(jié)果清楚的表明，要得到90%的優(yōu)良臨床結(jié)果，后路內(nèi)固定可能是最主要的環(huán)節(jié)；單獨(dú)使用PLIF或ALIF的非器械融合不是治療腰椎滑脫合適的手術(shù)方法。沒有客觀證據(jù)可以證明何種方法最佳。Kwon[20]等人通過文獻(xiàn)分析后得出結(jié)論：環(huán)周融合的臨床效果可能最佳。已經(jīng)證明聯(lián)合使用ALIF和后外側(cè)固定加融合確實(shí)可取得良好的臨床效果[21]但這種聯(lián)合入路也存在必須使用兩種入路等缺點(diǎn)，目前已完全可以達(dá)到通過單一后方入路用PLIF或TLIF加用內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓和復(fù)位滑脫的目的。
     （三）腰椎滑脫復(fù)位術(shù)
     對(duì)于高度的腰椎滑脫進(jìn)行復(fù)位并固定融合可以恢復(fù)失狀面的平衡，減少滑脫角，恢復(fù)脊柱的解剖，也可減少神經(jīng)根的張力；而對(duì)患者來說，可以減少術(shù)后疼痛，及早恢復(fù)活動(dòng)，防止畸形進(jìn)一步發(fā)展，恢復(fù)軀體姿勢(shì)，改善自我形象[29]。滑脫復(fù)位的目的是對(duì)抗產(chǎn)生畸形的應(yīng)力，不僅要恢復(fù)移位，還要恢復(fù)椎間盤高度和糾正滑脫角。三維可調(diào)的矯正器械的發(fā)明及不斷完善使這一目標(biāo)很容易地被實(shí)現(xiàn)。目前已有一種新的裝配式連接的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)（SpineLink,EBI,Parasippany,NJ,USA），用可拆卸的復(fù)位器、延長(zhǎng)的萬向螺釘和StepLinks,通過操作2個(gè)非連接的固定節(jié)段固定脊柱，并使滑脫復(fù)位。這套系統(tǒng)不需要對(duì)棒、鋼板進(jìn)行預(yù)彎或者切割。其提供的復(fù)位力包括：伸展、撐開-壓縮、平移。這種節(jié)段內(nèi)固定復(fù)位技術(shù)提供了一種恢復(fù)脊柱排列的可控制的手段，改善了患者的臨床效果。
     （四）脊柱內(nèi)固定術(shù)
      1．堅(jiān)強(qiáng)融合內(nèi)固定
      所謂的堅(jiān)強(qiáng)融合內(nèi)固定是利用具有高彈性模量的鈦合金等金屬材料制作而成的內(nèi)固定系統(tǒng)配合各種融合方法進(jìn)行的脊椎內(nèi)固定。內(nèi)植物與椎體間是剛性連接。通常使用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定裝置矯正畸形、穩(wěn)定脊柱，骨融合率較高，減少了假關(guān)節(jié)形成。zdeblick[30]評(píng)價(jià)了無內(nèi)固定、半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)脊柱融合的影響，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定融合率高于其他二組。但越來越多的證據(jù)表明，其存在腰部活動(dòng)受限，脊柱動(dòng)力學(xué)改變，和鄰近節(jié)段加速退變等一系列并發(fā)癥。目前對(duì)如何減少堅(jiān)強(qiáng)脊椎內(nèi)固定所帶來的負(fù)面效應(yīng)探索較少，也無好的方法來避免這種效應(yīng)。
      2. 動(dòng)態(tài)融合內(nèi)固定
      動(dòng)態(tài)融合內(nèi)固定也可稱之為半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。這種內(nèi)固定系統(tǒng)一種是用較低彈性模量的金屬或高分子材料制成；另一種仍是由高彈性模量的金屬材質(zhì)制作而成，但器械內(nèi)部可產(chǎn)生局部的微動(dòng)。其主要目的是用彈性材質(zhì)或微動(dòng)裝置分散堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定負(fù)荷傳導(dǎo)，減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)及鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中。目前在臨床應(yīng)用的動(dòng)態(tài)融合固定系統(tǒng)主要有：⑴ LK韌帶成形。⑵動(dòng)力螺釘固定裝置 ⑶Twinflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng) ⑷ Crock-Yamagishi (C-Y)固定系統(tǒng)
      3. 動(dòng)態(tài)非融合內(nèi)固定
      基于傳統(tǒng)的內(nèi)固定融合的缺陷，探索一種更符合生理需要的手術(shù)方法，即非融合技術(shù)開始受到大家的重視。非融合的腰椎動(dòng)態(tài)固定也稱為彈性固定、軟固定,是指在不融合的前提下改變腰椎的負(fù)荷傳導(dǎo)和活動(dòng)范圍的一種固定方式。其設(shè)計(jì)的目的是能改變脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷傳遞方式，阻止產(chǎn)生疼痛的運(yùn)動(dòng)方向和運(yùn)動(dòng)平面的脊柱運(yùn)動(dòng)。保持運(yùn)動(dòng)功能來預(yù)防鄰近節(jié)段退變,使失穩(wěn)的腰椎達(dá)到其正常狀態(tài)的活動(dòng)特性,實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)重建腰椎序列。主要用于腰椎滑脫的動(dòng)力內(nèi)固定系統(tǒng)有Graf ligament系統(tǒng)、Dynesys系統(tǒng)、ISOBAR和ISOLOCK系統(tǒng)。近年來國內(nèi)外均有大量的臨床報(bào)道，其近期效果滿意。
     （五）峽部關(guān)節(jié)處直接修復(fù)術(shù)
     目前認(rèn)為椎弓崩裂是下腰椎椎弓峽部的反復(fù)微創(chuàng)傷導(dǎo)致的疲勞骨折，他是峽部裂型腰椎滑脫的病理前提，自1968年以來，不同的醫(yī)生都建議進(jìn)行峽部重建或者峽部直接修補(bǔ)。Buck使用穿過峽部的螺釘固定。Nicole和Scott提出使用椎板和橫突下鋼板固定。Salib和Songer等都提出了用鋼絲捆扎后方椎弓的方法。Morscher等設(shè)計(jì)了特別的螺釘-鉤結(jié)構(gòu)。Louis建議在峽部進(jìn)行植骨融合使用蝶型鋼板在腰骶部進(jìn)行臨時(shí)固定。Gillet等原創(chuàng)和使用了V型棒、椎弓根螺釘結(jié)合峽部缺損部位直接植骨的技術(shù)[31]。有研究顯示各峽部關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)的成功率介于63%~100%[32]。
     （六）L5椎體切除術(shù)
     L5椎體切除術(shù)可用于治療合并嚴(yán)重腰骶部畸形和脊椎失狀面不平衡的重度腰椎滑脫患者，也可用于高度滑脫手術(shù)失敗后的補(bǔ)救手術(shù)。Gaines于1979年完善了L5椎體切除術(shù)治療重度腰椎滑脫的方法。第一例臨床病例在1985年報(bào)道。1994年對(duì)來自Gaines本人報(bào)道的27例患者進(jìn)行了效果的獨(dú)立評(píng)估，結(jié)果令人滿意[33]。
     （七）腰椎滑脫的MISS手術(shù)
     近年來，隨著脊柱外科新技術(shù)和新手術(shù)入路的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科（MISS）得到長(zhǎng)足的進(jìn)步。MISS技術(shù)的目的在于通過更小的切口和工作管道，植入相同的植入物，最大程度地保持脊柱的穩(wěn)定性。其代表性的手術(shù)有：⑴經(jīng)皮腰椎體間軸向融合術(shù)，⑵腹腔鏡下腰椎滑脫前路手術(shù)，⑶內(nèi)窺鏡下腰椎滑脫后路手術(shù)。以上手術(shù)在國內(nèi)外有條件的醫(yī)院均有開展。其近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步隨訪。
    長(zhǎng)期以來，學(xué)界對(duì)腰椎滑脫治療的爭(zhēng)論和探索一直在繼續(xù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 新理念、新技術(shù)、新器械的不斷涌現(xiàn)，腰椎滑脫的治療已得到長(zhǎng)足的進(jìn)步，我們有理由相信在可預(yù)見的未來，腰椎滑脫的治療將達(dá)到一個(gè)嶄新的階段。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院 骨一科

劉偉明主治醫(yī)師