膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模奂肮琴|(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；是一種無菌性、慢性、進行性侵犯關(guān)節(jié)，特別是負重關(guān)節(jié)的疾病，在中老年人群中十分常見由于膝關(guān)節(jié)的疼痛與功能障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量，國內(nèi)外對其病因病理及診斷與治療 進行了廣泛研究。
    一、病因病理
本病分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎最常見，又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，是一種 慢性炎癥性疾病，也有人提出骨性關(guān)節(jié)炎是滑膜關(guān)節(jié)對各種刺激(包括衰老)所進行的修復(fù)過程。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病， 又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。盡管對原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，但已明確以下許多 因素可以造成關(guān)節(jié)軟骨破壞：
     1、個體因素：本病男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。從中年到老年，隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)多年積累性勞損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變。肥胖和粗壯體型 的人中發(fā)病率較高，其原因為體重超重，關(guān)節(jié)負重增加，促成本病發(fā)生。
     2、飲食因素：關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致和 加重本病的進展。
     3、免疫學(xué)異常：關(guān)節(jié)軟骨原是一個無血管的封閉的屏障，軟骨組織大多處于機體自身免疫監(jiān)視系統(tǒng)相隔離的狀態(tài)，在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞 和漿細胞浸潤，并見大量具有細胞因子分泌功能的滑膜細胞增生。骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴 T細胞的局部炎癥反應(yīng)過程。有學(xué)者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這 種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。
     4、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高。這主要是由于溫度低，引起局部血 運減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨細胞的病理 性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。
     5、生物力學(xué)因素：穿高跟鞋行走時髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改 變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。
     6、醫(yī)源性因素：筆者通過動物實驗證實長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤 其在疼痛早期治療時，使用皮質(zhì)醇類藥物進行痛點注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴重的骨關(guān) 節(jié)繼發(fā)性損害。
    關(guān)節(jié)軟骨的退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最直接原因。軟骨細胞是成熟軟骨中唯一的與修復(fù)破壞 軟骨組織有關(guān)的細胞類型，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨和非膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎正常關(guān)節(jié)軟骨 相比，軟骨細胞明顯減少。軟骨細胞的減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。細胞死亡可以使細胞減少，細胞死亡分為細胞壞死和細胞凋亡，近期觀察到膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨有軟骨細胞凋亡存在。軟骨退變磨損、骨質(zhì)硬化、囊變、骨贅形成，關(guān)節(jié)肥大 變形，構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心，導(dǎo)致一系列與之相關(guān)的臨床癥狀。關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨變軟，表面干燥 ，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現(xiàn)不規(guī)則的壓跡、麻點樣小窩和線 形溝，或纖維變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出現(xiàn)垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下骨質(zhì)。同時，剝脫后的軟骨碎片刺激關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊，而使其充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋軟骨碎屑而使滑膜增生、變厚，呈絨毛狀，關(guān)節(jié)囊纖維化并攣縮。
    二、臨床表現(xiàn)與診斷
    骨性關(guān)節(jié)炎的病變主要靶器官是軟骨，而對軟骨的早期病變?nèi)狈μ禺愋院兔舾行缘脑\察方法 。近年應(yīng)用“關(guān)節(jié)鏡”或“軟骨鏡”可直視下檢查關(guān)節(jié)腔，必要時可行軟骨活檢，還可用磁共振成像無創(chuàng)傷性技術(shù)檢查關(guān)節(jié)軟骨、半月板、滑膜韌帶及骨質(zhì)改變，在三維影像上顯示早期小骨贅。但這些檢查費用高，很難普及，因此中晚期骨性關(guān)節(jié)炎主要依據(jù)病史、癥狀、體征等臨床感觀結(jié)合X線所見為關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成等診斷。早期診斷要點：
     1、應(yīng)注意年齡、肥胖程度、下肢畸形(膝內(nèi)翻畸形最常見，與股骨內(nèi)髁圓而凸起，脛骨內(nèi)側(cè) 平臺又較凹陷，而且骨質(zhì)相對疏松又兼內(nèi)側(cè)半月板較薄弱有關(guān))、關(guān)節(jié)活動受限(骨性關(guān)節(jié)炎 所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬 于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者)、腫脹(由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液 所滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存等。
     2、臨床表現(xiàn)：?
     疼痛：幾乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般為輕度和中度，少數(shù)為重度，偶見劇痛或不痛。疼痛的特點為；始動痛、負重痛、主動活動痛及休息痛。疼痛多與氣溫、氣壓、 環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬季節(jié)和天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。
     腫脹畸形：由于關(guān)節(jié)積液、軟組織變性增生(如滑膜增厚、脂肪墊增大)、骨質(zhì)增生骨贅形成。?
     功能障礙：關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性改變，如打軟、滑落感、跪倒感。運動能力減弱，如關(guān)節(jié)僵 硬、不穩(wěn)、活動范圍減少及生活和工作能力下降。
     3、X線檢查： X線檢查(站立正位、側(cè)位、髕骨45度像)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬 化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。
     根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度分為四度：?
     1度：可疑的關(guān)節(jié)間隙狹窄和可能的唇狀增生；?
     2度：肯定的骨刺和可能的關(guān)節(jié)間隙狹窄；?
     3度：多個中度骨刺和肯定的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有些硬化及可能的骨端畸形；
     4度：大骨刺，明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄，嚴重硬化，肯定的骨端畸形。?
     4、超聲檢查：超聲檢查尤其是高頻探頭的應(yīng)用能清晰顯示關(guān)節(jié)面軟骨的厚度及表面是否光滑，關(guān)節(jié)滑膜病變積液及骨贅脫落的顯像更有其獨到之處，能準 確描繪出這些病變的程度、性質(zhì)及范圍，明顯優(yōu)于x線平片。
     表現(xiàn)：1、關(guān)節(jié)面軟骨損傷發(fā)生病變后最早出現(xiàn)軟骨低回聲帶變薄，多以外側(cè)明顯，致 內(nèi)外側(cè)厚度不等，軟骨邊緣模糊、毛糙甚至局部缺損，重者可見關(guān)節(jié)軟骨低回聲帶消失；2 、骨質(zhì)增生：縱切掃查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，上下關(guān)節(jié)緣呈唇樣突起，回聲性質(zhì)同骨組織；3、滑 囊炎表現(xiàn)：滲出積液時呈無回聲暗區(qū)，滑囊壁增厚回聲增強，部分可肥厚呈絨毛狀，探頭擠 壓可見絨毛樣結(jié)構(gòu)浮動。若積液伴有骨贅脫落，可在暗區(qū)內(nèi)顯示強回聲團后伴聲影，推擠可 移動，酷似“膽囊結(jié)石”征象。但超聲也有其局限性，如對晚期軟骨下硬骨病變的診斷，由 于超聲衰減明顯仍需與x線結(jié)合全面考慮。?
     5、磁共振成象：使用肢體表面線圈，分別作橫切位、矢狀位和冠狀位平面檢查。可顯 示骨皮質(zhì)、髓組織、關(guān)節(jié)軟骨、兩側(cè)半月板、交叉韌帶、脂肪墊、肌腱、肌肉、皮膚、脂肪 組織、血管、神經(jīng)束等。
    三、治療現(xiàn)狀與展望
    目前骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的在于緩解疼痛，減輕炎癥，延緩軟骨退化，改善功能，避免 或減少畸形。在藥物治療方面最近幾年進展較快，也取得了較好的成效。另外關(guān)節(jié)腔內(nèi)外科 治療也顯示了良好前景。?
     1、非手術(shù)治療(保守療法)
     以治療疼痛為中心，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛發(fā)生原因尚未能解釋清楚，但是認為有兩種機制：一是由于關(guān)節(jié)各構(gòu)成組織的破損造成的機械性因素(半月板、韌帶、骨軟骨損傷)直接刺激位于滑膜、韌帶、骨、關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢，二是由于某些原因產(chǎn)生致痛物質(zhì)，刺激神經(jīng)末稍。
     理療：可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷， 最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。
     藥物：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥仍是治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用有效藥物，常用常用藥為布洛芬、 奈普生、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等藥因副作用較大，應(yīng)慎用。配用緩解肌肉痙攣的藥物，如氯挫沙宗、舒筋靈、強筋松，芬那露等，效果較好。還可以加服維生素類藥物，如維生素B、維生素C、維生素E等。急性炎癥期，紅腫熱痛者，還應(yīng)給予抗生素，因有些骨性關(guān)節(jié)炎合并有低毒性感染。
     環(huán)氧化酶-2選擇性抑制藥，這是90年代后期開發(fā)的新藥，其在減少胃腸道 和腎臟不良反應(yīng)方面顯示出巨大優(yōu)越性。塞來昔布(celecoxib,西樂葆)和羅非昔布(rofecoxib，萬絡(luò)) 是兩種特異性環(huán)氧化酶-2抑制藥。塞來昔布對環(huán)氧化酶-2抑制強度為對環(huán)氧化酶-1抑制強度的375倍 ，推薦劑量為lOOmg每日2次。羅非昔布對環(huán)氧化酶-2選擇性抑制強度是抑制環(huán)氧化酶-1的800倍，劑量為25mg每日1次。氨基葡糖是結(jié)締組織中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他構(gòu)成部分的一種重要組成成分。在骨性關(guān)節(jié)炎中蛋白多糖的產(chǎn)生不能趕上其丟失，將導(dǎo)致軟骨基質(zhì)丟失。
     注射療法：分局部痛點注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。注射療法的藥物選擇有皮質(zhì)激素、維生素B族類、利多卡因及消炎鎮(zhèn)痛藥等，近年來采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對早中期骨性關(guān)節(jié)炎有良好的作用，對晚期骨性關(guān)節(jié)炎也有一 定的療效，對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎患者療效肯定，尤其對干燥綜合癥療效明確。
     中醫(yī)中藥治療：骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)疼痛，活動受限等表現(xiàn)為主，可屬中醫(yī)”痹癥”范疇 ，一般常用藥：靈脾、牛膝、威靈仙、骨碎補、伸筋草、透骨草、鹿銜草、雞血藤等隨證加減。 除內(nèi)服中藥外，還有局部外用藥、膏藥、搽劑、離子導(dǎo)入、針灸療法等均可做為綜合治療一部分。
     2、手術(shù)治療?
     近幾年對某些膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者采用了關(guān)節(jié)腔內(nèi)外科治療顯示了良好前景。主要方法 有骨贅切除術(shù)、游離體摘除術(shù)、半月板切除術(shù)、滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)及自體軟骨移 植和自體骨軟骨移植、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等。
     自體軟骨移植和自體骨軟骨移植：這兩種方法對于股骨髁和滑車的灶性軟骨缺損有明顯療效。自體軟骨移植適用于股骨髁和滑車的灶性骨缺損或剝脫性骨軟骨炎，特別是股骨髁巨大(lcm2以上)缺損或多發(fā)軟骨缺損，治療效果良好；自體骨軟骨移植通常僅限于小于2cm2 的關(guān)節(jié)軟骨缺損，較大的病損主要考慮自體軟骨移植治療。
     關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要方法為：①關(guān)節(jié)軟骨刨削成形 鉆孔減壓。(2)關(guān) 節(jié)清理術(shù)療效優(yōu)于關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)。老年人膝關(guān)節(jié)由于長期磨損，關(guān)節(jié)內(nèi)存在著大量磨損碎屑、晶狀體及炎性物質(zhì)，關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)可以減輕關(guān)節(jié)癥狀，但是對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)因退變而破損的半月板組織、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、增生骨贅以及長期受刺激產(chǎn)生的滑膜炎癥，必須進行關(guān)節(jié)腔清理。 (3)影響鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)療效的因素：a．嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證是提高療效的重要因素。b.加強股四頭肌的功能鍛練是提高療效的重要因素。c．術(shù)后鍛煉應(yīng)在無痛下進行，鍛煉的強度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況 決定，避免因過度、過強、過早的鍛煉，使關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜充血水腫，從而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
     3、治療展望?
     由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的確切病因和發(fā)病機制仍不太清楚，因此對其治療仍難以達到理 想的效果。但隨著基因和細胞因子在此病的病理過程中重要作用的深入研究，采用基因和細胞因子對其進行治療，動物實驗取得了較好結(jié)果。
     基因治療：這是目前剛興起的一種治療膝關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，其方法為通過轉(zhuǎn)基因，提高自身產(chǎn)生抵御有害性因素的能力。動物實驗已取得了肯定的療效。
     細胞因子：由于在骨性關(guān)節(jié)炎病程中， IL-I發(fā)揮了不可忽視的作用 ，那么終止或減弱IL-I的生物學(xué)效應(yīng)，則可能達到治療目的。目前主要從以下幾個方面進行 ：(1)用特異的IL-I抗體中和已經(jīng)產(chǎn)生的IL-I；(2)利用IL-4、IL-10、IFNα和TGFβ等 抑 制Irα的產(chǎn)生，促進IL-Irα的生成；(3)減少NO的生成，減少滑膜炎癥時FasL的表 達，阻斷調(diào)亡的誘導(dǎo)途徑及程序。?
     一氧化氮供體型非甾體抗炎藥：主要設(shè)想是根據(jù)拼合原理在非甾體抗炎藥上偶聯(lián)一個能釋放NO的部分，當(dāng)藥物進入體內(nèi)后立即釋放出NO和NSAIDs，從而達到有效降低胃腸道副作用的目的，因為NO在胃腸道系統(tǒng)中可發(fā)揮與PGs相似的調(diào)節(jié)粘膜完整性和粘膜血流量的作用。?
    總之，骨性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)系到社會和生活質(zhì)量問題的疾病，我們應(yīng)對其有足夠的認識 ，結(jié)合臨床早期診斷，綜合化、個體化治療。相信隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步，對本病認識的不斷深化，不久的將來會有更多更有效的治療方法解除病人的痛苦。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院 骨二科

魏進副主任醫(yī)師