苦芪方治療糖尿病腎病的臨床觀察
苦芪方治療糖尿病腎病的臨床觀察
廣東省梅州市梅州中醫(yī)醫(yī)院 李宏春
摘要：目的 觀察苦芪方治療糖尿病患者的臨床療效 方法 分別用
苦芪方（治療組35例）和科素亞（對照組25例）治療糖尿病患者，療程均為3個月，并比較兩組治療前后的臨床癥狀，血糖水平、脂質(zhì)代謝、尿蛋白等，觀察苦芪方的治療效果。結(jié)果總有效率治療組為80.0%，對照組為64.0%，治療組治療后在臨床癥狀、尿蛋白、尿白蛋白和脂質(zhì)代謝等方面均較治療前有明顯改善（P＜0.05）；對照組僅白蛋白一項治療后有改善（P＜0.05），其余指標(biāo)治療前后比較差異無顯著性。結(jié)論 苦芪方具有減少24h尿蛋白、尿白蛋白、改善餐后血糖和脂質(zhì)代謝作用。
關(guān)鍵詞：苦芪方；糖尿病腎病；臨床觀察
糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，筆者在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)藥精華的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人臨床經(jīng)驗和現(xiàn)代中醫(yī)藥研究成果，用苦芪方治療DN取得了良好效果。2000年10月——2004年12月，我們將苦芪方治療DN35例，并以科素亞治療的25例作為對照，現(xiàn)總結(jié)如下。
臨床資料
1 病例選擇 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照文獻。入選條件：（1）確切的糖尿病史。（2）多次尿白蛋白排泄率為20～200μg/min；24h尿蛋白定量在0.03～0.3g；或尿白蛋白排泄率＞200μg/min；24h蛋白定量＞0.5g。排除病例：（1）其他疾病導(dǎo)致的腎臟病變。（2）年齡在18歲以下的患者，妊娠或哺乳期患者。（3）不合作者（不按規(guī)定配合控制飲食，不按規(guī)定用藥，不按規(guī)定進行指標(biāo)檢測者）。（4）有嚴(yán)重的心、腦、肝等并發(fā)癥，或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者。（5）有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及感染者。（6）未滿規(guī)定療程而中斷治療，無法判斷療效或資料不全者。（7）血鉀＞5.6mmol/L。（8）近兩周內(nèi)尿蛋白改變幅度＞50%。
2 一般資料 病例來源于本院門診和住院患者共60例。隨機分為兩組。治療組35例，男12例，女23例；年齡24～65歲，平均（61.3?10.52）歲；病程0.5～19年，平均（6. 13?3.04）年；病情程序[3，4]：輕度10例，中度16例，重度9例；分期（根據(jù)國際通用的Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[1]）：Ⅲ期20例，Ⅳ期15例；臨床癥狀：腰膝酸軟35例，疲乏無力20例，口干咽燥21例，夜尿頻多24例。對照組25例，男14例，女11例；年齡22～67歲，平均（59.32?15.11）mqu ；病程0.5～20年，平均（8.42?4.25）年；病情程度：輕度6例，中度11例，重度8例；分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期12例；臨床癥狀：腰膝酸軟25例，口干咽燥、疲乏無力15例，夜尿頻多22例。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性，具有可比性。
方 法
1 治療方法 兩組患者均予糖尿病教育。根據(jù)當(dāng)前患者具體情況予以相應(yīng)的降糖（推薦患者應(yīng)用糖適平，但因部分患者存在一種降糖藥不能有效控制血糖，所以配合使用其他降糖藥物）、降壓、降脂藥及控制感染。為了觀察苦芪方對尿蛋白的作用，避免血管緊張化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以外的降壓藥，同時加用苦芪方（黃氏15g，淮山20g，益母草30g，苦瓜干15g，玄參10g，番石榴12g，牛蒡子10g，天花粉12g，甘草6g，服法：上方加水煎取二次；濾、出藥液300ml，分二次服，一日一劑。對照組：用科素亞（即氯沙坦，每片50mg，由杭州默沙東制藥有限公司提供），服法：每次50mg，每日1次，早晨口服。兩組均以3個月為1個療程，共觀察1個療程。
2 測定指標(biāo)與方法
2.1 尿液檢測 尿常規(guī)及24h尿蛋白定量、尿白蛋白（Alb）和肌酐清除率（Ccr），采用日本產(chǎn)MA-4210型尿液分析儀測定。
2.2 血液生化檢測 空腹血糖（FBS）及餐后血糖（PBS）測定采用葡萄糖氧化酶法；糖化血紅蛋白（HbAlc）采用親和層析微柱法測定；血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂度蛋白膽固醇（LDL-C）采用自動生化分析儀測定。
2.3 物理檢查 于治療前后分別檢測血壓、腎臟B超、心率、體重、心電圖。
2.4 安全性檢查 治療前后作血常規(guī)、肝功能檢測。
3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗。
結(jié) 果
1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照有關(guān)文獻內(nèi)容制定[4，5]。顯效：臨床癥狀消失，尿Alb排泄率至正常或下降1/2以上，血糖、HbAlc下降1/3或恢復(fù)正常；24h尿蛋白定量及腎功能指標(biāo)正常，但較治療前有所下降。有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，尿白蛋白排泄率有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)；血糖、HbAlc有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)；24h尿蛋白定量及腎功能指標(biāo)正常，但較治療前下降不顯著。無效：臨床癥狀未改善或惡化，實驗室指標(biāo)無變化或升高。
2 兩組患者療效比較 治療組35例，顯效10例（28.6%），有效18（51.4%），無效7例（20.0%），總有效率80.0%。對照組25例，顯效3例（12.0%），有效13例（52.0%），無效9例（36.0%），總有效率64.0%。兩組總有效率比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。
3 兩組患者治療前后24h尿蛋白定量，Alb及Ccr測定結(jié)果 見表1。治療組治療后各期24h尿蛋白、Alb較治療前后明顯減少（P＜0.05＝。對照組各期24h尿蛋白治療無顯著性，尿Alb治尿后比治療前顯著下降（P＜0.05）；兩組治療后Ccr與治療前比較差異均無顯著性。
4 兩組患者治療前后血糖測定結(jié)果 見表2。兩組治療后FBS、PBS、HbAlc均下降，其中治療組PBS治療前后比較差異有顯著性（（P＜0.05）。對照組治療前后比較差異無顯著性。
5 兩組患者治療前后血脂測定結(jié)果 見表3。治療組治療后TC、及LDL-C較治療前均顯著下降（P＜0.05），其中LDL-C下降幅度與對照組比較差異有顯著性（P＜0.05）。治療后其他指標(biāo)兩組之間比較差異無顯著性。對照組諸指標(biāo)治療前后比較差異無顯著性。
6 兩組患者治療前后血壓測定結(jié)果 見表4。兩組治療后血壓較治療前均顯著下降（P＜0.05），但兩組間比較差異無顯著性。
7 安全性檢測 兩組患者ALT、BUN、SCr治療前后未見異常。
8 不良反應(yīng)情況 兩組在整個觀察過程中，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明苦芪方無毒副作用，使用安全。
表1 兩組患者治療前后24h尿蛋白定量，Ccr和尿ALB測定結(jié)果比較
組別 24h尿蛋白（mg） Ccr (mg/min) ALB （mg/24h） Ⅲ期 Ⅳ期 治療 治療前 321?106（20） 1924?298（15） 67.81?7.02（35） 124.80?47.1（35） 治療后 187?79（20）* 1256?437（15）*△ 68.11?4.88（35） 92.1?27.8（35）* 對照 治療前 230?108（17） 2108?1127（8） 68.01?9.21（25） 117.4?33.9（25） 治療后 221?124（17） 2143?1607（8） 67.12?12.80（25） 95.8?36.1（25）* 注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；（ ）內(nèi)數(shù)據(jù)為例數(shù)。 表2 兩組患者治療前后血糖測定結(jié)果比較
組別 FBS（mmol/l） PBS(mmol/l) HbAlc(%) 治療 治療前 7.07?1.49 10.78?3.71 7.41?1.42 治療后 5.95?1.01 8.72?2.60* 7.07?1.52 對照 治療前 6.39?1.78 8.82?2.07 6.40?1.02 治療后 5.79?1.66 7.35?1.81 6.08?0.94 注：與本組治療前比較，*P＜0.05；（ ）數(shù)據(jù)為例數(shù)。 表3 兩組患者治療前后血糖測定結(jié)果比較 mmol/l，
組別 TC TG HDL-C LDL-C 治療 （35） 治療前 6.2?2.4 2.18?1.94 1.13?0.41 4.16?1.92 治療后 5.1?1.7* 1.91?1.05 1.42?0.27* 2.94?1.73*△ 對照 （25） 治療前 5.7?1.1 2.82?1.53 1.31?0.42 3.86?1.35 治療后 5.2?1.3 2.47?1.33 1.35?0.34 3.42?1.12 注：與本組治療前比較，*P＜0.05；（ ）數(shù)據(jù)為例數(shù)。 表4 兩組患者治療前后血糖測定結(jié)果比較 kPa,
組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓 治療 35 治療前 18.21?2.62 11.95?1.41 治療后 16.50?0.39* 9.62?1.37* 對照 25 治療前 17.80?1.96 10.87?1.42 治療后 14.41?2.08* 9.88?0.47* 注：與本組治療前比較，*P＜0.05。 討 論 DN是糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其病位在腎，主要累及脾、胃、肺等臟腑。病之初期以陰傷為主，遷延日久，陰傷及氣，臨床多表現(xiàn)為氣陰兩虛之證，且以腎臟氣陰兩虛最為突出，燥熱為主要兼夾之邪，常貫穿于病程始終。苦芪方由黃芪、淮山，益氣養(yǎng)陰為主藥，黃芪還可利水消腫；天花粉養(yǎng)陰生津，玄參涼血滋陰，共為臣藥，苦瓜干清熱解毒，蟬蛻、牛蒡子可清熱，益母草活血利水，番石榴斂脾精，均為佐藥，甘草為使藥調(diào)和諸藥。 持續(xù)高血糖是引起糖尿病腎病的重要原因，高血糖可通過蛋白非酶糖基化和腎小球高濾過兩種途徑，引起糖尿病患者腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。2型糖尿病患者長期處于餐后高血糖狀態(tài)，易于發(fā)生心血管疾病。嚴(yán)格控制血糖可使高濾過的糖尿病動物及糖尿病患者腎小球過率（GFR）降低，增大的腎臟恢復(fù)正常。本研究證實，苦芪方能降低患者餐后血糖。有文獻報道牛蒡子具有顯著而持久的降糖作用，苦瓜干、番石榴臨床觀察有降血糖作用，與本方有效降低血糖結(jié)果相一致。 糖尿病患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為高TC、TG。脂代謝異常時高脂血癥對腎臟系膜組織有一定毒性作用，可導(dǎo)致腎小球毛細血管內(nèi)脂栓形成，腎小球內(nèi)壓增高，引起腎動脈硬化，發(fā)生糖尿病腎病。近年來高脂血癥介導(dǎo)和加重腎損害的研究已引起關(guān)注，可能與脂蛋白能刺激多種生長因子，如血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等引起腎小球的硬化。益母草有活血利水作用，可抑制血小板聚集，降低血粘度，與蟬衣合用可治療腎病，降尿蛋白。本研究提示，苦芪方具有一定的降脂作用，可明顯降低患者的TC和LDL-C，升高HDL-C，改善血脂代謝，降脂治療能減少ECM成分（如纖粘蛋白、層粘蛋白、Ⅳ型膠原）的積聚，從而保護腎臟。 苦芪方可明顯減低患者24h尿蛋白，尤其對于糖尿病患者臨床期（24h尿蛋白大于0.5g）療效更為明顯。本研究也證明科素亞有一定的降尿蛋白作用，但治療前后比較差異無顯著性，可能是與治療時間短、病例數(shù)較少有關(guān)。目前尿白蛋白尿已被公認為診斷糖尿病腎病的敏感指標(biāo)，并經(jīng)組織學(xué)檢查證實。血壓升高及GFR下降的患者由于腎小球系膜區(qū)的擴張和基底膜的硬化微量白蛋白尿增多更明顯。本研究證實，苦芪方可降低尿白蛋白排泄，這可能是其減輕糖尿病腎損害的機理之一。
