肱骨遠(yuǎn)端骨折

一、骨折的分類(lèi)與手術(shù)治療
（一）肱骨遠(yuǎn)端骨折的AO分類(lèi)
A 型骨折：關(guān)節(jié)外骨折   A1：外髁撕脫骨折  A2：干骺端簡(jiǎn)單骨折
                                         A3：干骺端粉碎骨折
B 型骨折：部分關(guān)節(jié)骨折 B1：矢狀位外側(cè)部分關(guān)節(jié)骨折
                                         B2：矢狀位內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)骨折
                                         B3：冠狀位部分關(guān)節(jié)骨折
C 型骨折：完全關(guān)節(jié)骨折 C1：干骺端及關(guān)節(jié)面均為簡(jiǎn)單骨折
                                         C2：干骺端粉碎骨折，關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單骨折
                                         C3：干骺端及關(guān)節(jié)面均為粉碎骨折
       但是，AO分類(lèi)中，對(duì)同一型骨折中的各亞型其預(yù)后及治療方法有較大差異，并不完全合適。
（二）預(yù)后好的骨折
1、肱骨髁骨折：
1）肱骨外上髁骨折（13A1.1）：成人較少見(jiàn)，常合并肘關(guān)節(jié)向后或后外側(cè)方脫位，脫位糾正后，骨折片可自動(dòng)復(fù)位。
2）肱骨內(nèi)上髁骨折（13A1.2）：多見(jiàn)于兒童，如骨折移位、合并脫位骨折片卡入關(guān)節(jié)時(shí)，需手術(shù)，最好用3.5mm松質(zhì)骨螺釘固定。
3）肱骨外髁骨折（13B1）：骨折線(xiàn)常向內(nèi)延伸，累及部分滑車(chē)。需用3.5mm松質(zhì)骨螺釘固定。
2、肱骨頭骨折（13B3.1）：需手術(shù)治療，對(duì)較小的、孤立的肱骨頭骨折可予以切除，對(duì)較大的骨塊需固定。
（三）預(yù)后差的骨折：A2、A3、C型骨折
肱骨髁上骨折：切開(kāi)復(fù)位時(shí)治療肱骨髁上骨折最好的方法。
1）影響骨折治療的因素：
      ?年齡和骨質(zhì)疏松：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和年齡過(guò)大是手術(shù)的禁忌證。
      ?骨折的類(lèi)型
      ?骨折移位的程度
      ?骨折粉碎及累及關(guān)節(jié)的程度
      對(duì)于粉碎的C3型骨折，滑車(chē)的重建至關(guān)重要。如果滑車(chē)能夠重建，那么就能恢復(fù)一定的功能，因此，手術(shù)比保守治療效果好。如果滑車(chē)不能重建，則牽引下早期活動(dòng)治療比失敗的重建手術(shù)效果好。
      對(duì)于活動(dòng)能力較大的老年人，如果發(fā)生無(wú)法重建的C型肱骨髁上骨折，可一期行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。
2）手術(shù)適應(yīng)證：
     ?開(kāi)放性骨折
     ?合并血管、神經(jīng)損傷
     ?合并其他部位的骨折
     ?其他合并傷
3）手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于肱骨髁上骨折，超過(guò)5天的延遲容易發(fā)生骨化性肌炎。如果手術(shù)必須延遲，那么建議先用跨關(guān)節(jié)的外固定支架對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行臨時(shí)固定，保持患肢長(zhǎng)度。石膏固定會(huì)帶來(lái)護(hù)理上的不便，不利于后續(xù)治療，應(yīng)予以避免。
4）影像學(xué)評(píng)估：對(duì)于復(fù)雜的骨折建議行CT掃描和三維影像重建。此外，建議行健側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片作為術(shù)前模板。
5）體位及手術(shù)入路：患者取健側(cè)臥位，后正中切口。
      ?對(duì)于未累及關(guān)節(jié)面的骨折，采用舌狀瓣入路（Gorder 1940）
      ?對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折，則采用鷹嘴截骨入路（Cassebaum 1952）
         ※ 用擺鋸沿滑車(chē)窩最深的地方進(jìn)行截骨，擺鋸只截?cái)帔椬旌穸鹊?FONT size=3>4/5，然后用寬截骨刀將關(guān)節(jié)面截?cái)唷?/FONT>
      ?對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年人，術(shù)中有可能改行關(guān)節(jié)置換，則應(yīng)避免鷹嘴截骨，以免影
       響假體在尺骨中的位置。
      ?術(shù)中注意游離并保護(hù)尺神經(jīng)。
6）復(fù)位及固定技術(shù)
骨折的復(fù)位：
?注意在暴露過(guò)程中不要讓骨折塊掉到手術(shù)臺(tái)下
?重建關(guān)節(jié)面：
  確定關(guān)節(jié)面重建的關(guān)鍵骨片后，最好用拉力螺釘從橈側(cè)向尺側(cè)固定，以保證將來(lái)
  取釘時(shí)不易損傷尺神經(jīng)。
?重建滑車(chē)：
  ※ 滑車(chē)的骨片間往往有缺損，那么應(yīng)用4.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，并對(duì)所有螺釘經(jīng)
     過(guò)的骨片進(jìn)行攻絲以免發(fā)生因螺釘擰入后骨片間的加壓而導(dǎo)致的滑車(chē)寬度變窄。骨片間的空隙可行植骨。
  ※ 滑車(chē)的骨片間如沒(méi)有缺損，則用3.5mm松質(zhì)骨螺釘固定。
?髁上固定：髁上固定要盡可能使用雙鋼板固定，且兩鋼板成角90度時(shí)最穩(wěn)定。
  ※ 先用3.5mm重建鋼板或LC-DCP固定于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)緣，鋼板遠(yuǎn)端的螺釘要穿
     過(guò)內(nèi)外髁固定。
  ※ 再用重建鋼板固定于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，因?yàn)樵谥怅P(guān)節(jié)伸直時(shí)，橈骨頭遠(yuǎn)離肱骨
     頭，因此鋼板不會(huì)影響橈骨頭的活動(dòng)。
  ※ 如果髁上為簡(jiǎn)單骨折，則鋼板應(yīng)加壓固定；如果髁上為粉碎骨折，則鋼板應(yīng)作
     為中和鋼板固定。
二、術(shù)后處理
1、術(shù)后將肘關(guān)節(jié)用石膏托固定于伸肘120～130度，并于過(guò)頭位懸吊24～36小時(shí)。
2、術(shù)后第三天即可撤去石膏托，形肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)。如果在主動(dòng)活動(dòng)中，患者出現(xiàn)疼痛，局部發(fā)紅、腫脹，則是內(nèi)固定不穩(wěn)的表現(xiàn)，而非感染。此時(shí)應(yīng)行外固定直至骨折愈合再開(kāi)始活動(dòng)。
注：術(shù)后3周或更長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定或?qū)е聡?yán)重的關(guān)節(jié)僵直，水療對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)是一個(gè)很好的輔助。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院練偉東副主任醫(yī)師