一、骨折的分類與手術治療
（一）肱骨遠端骨折的AO分類
A 型骨折：關節(jié)外骨折   A1：外髁撕脫骨折    A2：干骺端簡單骨折
                                         A3：干骺端粉碎骨折
B 型骨折：部分關節(jié)骨折 B1：矢狀位外側部分關節(jié)骨折
                                         B2：矢狀位內側部分關節(jié)骨折
                                         B3：冠狀位部分關節(jié)骨折
C 型骨折：完全關節(jié)骨折 C1：干骺端及關節(jié)面均為簡單骨折
                                         C2：干骺端粉碎骨折，關節(jié)面簡單骨折
                                         C3：干骺端及關節(jié)面均為粉碎骨折
       但是，AO分類中，對同一型骨折中的各亞型其預后及治療方法有較大差異，并不完全合適。
（二）預后好的骨折
1、肱骨髁骨折：
1）肱骨外上髁骨折（13A1.1）：成人較少見，常合并肘關節(jié)向后或后外側方脫位，脫位糾正后，骨折片可自動復位。
2）肱骨內上髁骨折（13A1.2）：多見于兒童，如骨折移位、合并脫位骨折片卡入關節(jié)時，需手術，最好用3.5mm松質骨螺釘固定。
3）肱骨外髁骨折（13B1）：骨折線常向內延伸，累及部分滑車。需用3.5mm松質骨螺釘固定。
2、肱骨頭骨折（13B3.1）：需手術治療，對較小的、孤立的肱骨頭骨折可予以切除，對較大的骨塊需固定。
（三）預后差的骨折：A2、A3、C型骨折
肱骨髁上骨折：切開復位時治療肱骨髁上骨折最好的方法。
1）影響骨折治療的因素：
      ?年齡和骨質疏松：嚴重的骨質疏松和年齡過大是手術的禁忌證。
      ?骨折的類型
      ?骨折移位的程度
      ?骨折粉碎及累及關節(jié)的程度
      對于粉碎的C3型骨折，滑車的重建至關重要。如果滑車能夠重建，那么就能恢復一定的功能，因此，手術比保守治療效果好。如果滑車不能重建，則牽引下早期活動治療比失敗的重建手術效果好。
      對于活動能力較大的老年人，如果發(fā)生無法重建的C型肱骨髁上骨折，可一期行肘關節(jié)置換術。
2）手術適應證：
     ?開放性骨折
     ?合并血管、神經損傷
     ?合并其他部位的骨折
     ?其他合并傷
3）手術時機：對于肱骨髁上骨折，超過5天的延遲容易發(fā)生骨化性肌炎。如果手術必須延遲，那么建議先用跨關節(jié)的外固定支架對肘關節(jié)進行臨時固定，保持患肢長度。石膏固定會帶來護理上的不便，不利于后續(xù)治療，應予以避免。
4）影像學評估：對于復雜的骨折建議行CT掃描和三維影像重建。此外，建議行健側肘關節(jié)正側位片作為術前模板。
5）體位及手術入路：患者取健側臥位，后正中切口。
      ?對于未累及關節(jié)面的骨折，采用舌狀瓣入路（Gorder 1940）
      ?對于累及關節(jié)面的骨折，則采用鷹嘴截骨入路（Cassebaum 1952）
         ※ 用擺鋸沿滑車窩最深的地方進行截骨，擺鋸只截斷鷹嘴厚度的4/5，然后用寬截骨刀將關節(jié)面截斷。
      ?對于骨質疏松的老年人，術中有可能改行關節(jié)置換，則應避免鷹嘴截骨，以免影
       響假體在尺骨中的位置。
      ?術中注意游離并保護尺神經。
6）復位及固定技術
骨折的復位：
?注意在暴露過程中不要讓骨折塊掉到手術臺下
?重建關節(jié)面：
  確定關節(jié)面重建的關鍵骨片后，最好用拉力螺釘從橈側向尺側固定，以保證將來
  取釘時不易損傷尺神經。
?重建滑車：
  ※ 滑車的骨片間往往有缺損，那么應用4.5mm皮質骨螺釘固定，并對所有螺釘經
     過的骨片進行攻絲以免發(fā)生因螺釘擰入后骨片間的加壓而導致的滑車寬度變窄。骨片間的空隙可行植骨。
  ※ 滑車的骨片間如沒有缺損，則用3.5mm松質骨螺釘固定。
?髁上固定：髁上固定要盡可能使用雙鋼板固定，且兩鋼板成角90度時最穩(wěn)定。
  ※ 先用3.5mm重建鋼板或LC-DCP固定于肱骨遠端的內緣，鋼板遠端的螺釘要穿
     過內外髁固定。
  ※ 再用重建鋼板固定于肱骨遠端后外側，因為在肘關節(jié)伸直時，橈骨頭遠離肱骨
     頭，因此鋼板不會影響橈骨頭的活動。
  ※ 如果髁上為簡單骨折，則鋼板應加壓固定；如果髁上為粉碎骨折，則鋼板應作
     為中和鋼板固定。
二、術后處理
1、術后將肘關節(jié)用石膏托固定于伸肘120～130度，并于過頭位懸吊24～36小時。
2、術后第三天即可撤去石膏托，形肘關節(jié)主動伸屈活動。如果在主動活動中，患者出現(xiàn)疼痛，局部發(fā)紅、腫脹，則是內固定不穩(wěn)的表現(xiàn)，而非感染。此時應行外固定直至骨折愈合再開始活動。
注：術后3周或更長時間的石膏固定或導致嚴重的關節(jié)僵直，水療對關節(jié)活動是一個很好的輔助。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院練偉東主治醫(yī)師