腰椎間盤(pán)突出的一個(gè)主要癥狀就是腰部及下肢疼痛。致痛的機(jī)理主要是由于腰椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂后髓核液釋出的糖蛋白和β蛋白對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)性刺激所致〔1〕。周秉文〔2〕證明髓核和突出的椎間盤(pán)組織的pH值是酸性的，作者還用微電極測(cè)組織中的pH值，發(fā)現(xiàn)疼痛處也是酸性的，因此引起下肢痛的原因可能是纖維環(huán)的微小破損。宣墊人〔3〕認(rèn)為除髓核刺激引起神經(jīng)根癥狀外，椎管內(nèi)脂肪結(jié)締組織、韌帶勞損產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，釋放的化學(xué)物質(zhì)積聚也可引起。并且認(rèn)為單純機(jī)械壓迫，只能產(chǎn)生患肢麻木的感覺(jué)異常。因此，及時(shí)解除神經(jīng)根壓迫，或消除非特異性炎癥及減低局部酸中毒，才能從病因方面解除這種根性疼痛。在保守治療中，鎮(zhèn)痛是在應(yīng)用手法、牽引時(shí)的重要輔助手段，并且逐漸趨于重要治療手段。現(xiàn)將近年國(guó)內(nèi)對(duì)鎮(zhèn)痛方法的選擇綜述如下。
    1.骶管封閉：胡有谷〔1〕認(rèn)為，硬膜外腔注入麻醉藥物及少量激素，可抑制神經(jīng)末稍的興奮性，同時(shí)改善局部血液循環(huán)，使局部代謝產(chǎn)物易從血液循環(huán)中帶走，減輕局部酸中毒，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，從而達(dá)到消炎止痛的目的。劉春河等〔4〕應(yīng)用骶管注射藥物治療椎間盤(pán)突出癥85例，有效78例，藥物組成為利多卡因100～200mg，地塞米松10mg，VitB121～2mg，加無(wú)菌注射用水至20～30ml，骶管穿刺成功后快速注入。1周內(nèi)復(fù)發(fā)者每周封閉1次，2～3天復(fù)發(fā)者可3天1次，1天之內(nèi)癥狀完全復(fù)發(fā)可每天1次，4～8次為1療程。其治療機(jī)理首先為局麻藥物阻斷疼痛的惡性循環(huán)，其次是快速注藥對(duì)神經(jīng)根的“液體剝離”和沖洗作用以及激素、維生素的消炎營(yíng)養(yǎng)作用。鄭滿紅等〔5〕在藥液配方中加入5%碳酸氫鈉10ml，使所配藥液pH值為7.3呈堿性，注入后可直接提高局部pH值，消除局部酸中毒，緩解疼痛，共治療87例，有效率達(dá)98.9%。張?jiān)粕畹取?〕在復(fù)位前后應(yīng)用骶管滴注藥物治療113例，有效109例。藥物組成為生理鹽水100ml，VitB12100μg，VitB6100mg，氟美松15mg，輔酶A100u，ATP40mg，2%利多卡因5ml。復(fù)位前骶管內(nèi)滴注2天，復(fù)位后臥床，繼續(xù)滴注8天。胡世斌〔7〕則以中成藥復(fù)方丹參液10ml代替輔酶A、ATP等藥骶管滴注。他們認(rèn)為，骶管內(nèi)滴注給藥，大劑量液體除可以起“液體剝離”作用外，還有可能在復(fù)位時(shí)起到“液壓傳力”作用，加強(qiáng)治療效果。
    2.硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：陳堅(jiān)〔8〕在硬膜外腔穿刺成功后，注入2%利多卡因20ml、強(qiáng)的松龍125mg，平臥半小時(shí)后行手法推拿，治療優(yōu)良率為79.1%。傅結(jié)珍〔9〕在硬膜外麻醉成功后行手法治療，并保留硬膜外管回病房繼續(xù)注藥，藥物組成為強(qiáng)的松龍2.5ml和0.7%布吡卡因5ml，病重者加用嗎啡1mg，1天1次，第3天改強(qiáng)的松龍為康寧克通40mg，注藥后拔管。共治療20例，腰腿痛癥狀均消失或明顯減輕，直腿抬高試驗(yàn)陰性，腰部活動(dòng)正常。張世民等〔10〕單純應(yīng)用脈絡(luò)寧10ml硬膜外腔推注，2周1次，治療26例，優(yōu)良率80.8%，并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明中藥脈絡(luò)寧用于硬膜外腔注射無(wú)刺激性，對(duì)黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、脊髓等均無(wú)影響，可避免應(yīng)用激素帶來(lái)的副作用。周福貽〔11〕則在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后行手法治療腰椎間盤(pán)突出144例，效果亦佳。
    3.全身麻醉或鎮(zhèn)痛：時(shí)金華等〔12〕、薛榮亮〔13〕在全麻下運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥，認(rèn)為全麻能真正達(dá)到肌松、無(wú)痛，一次性地使髓核部分甚至完全復(fù)位，適用于經(jīng)一般推拿無(wú)效的頑固性腰突癥。陳濟(jì)安等〔14〕在應(yīng)用50%葡萄糖60ml加哌替啶1mg/kg或芬太尼10～20mg/kg后5～10分鐘行牽引推拿。認(rèn)為可避免靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉之副作用，其鎮(zhèn)痛方法盡管不具備完全鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但其最大特點(diǎn)在于安全，手法中病人與醫(yī)生配合較好。無(wú)論是硬膜外麻醉、腰麻或全麻，術(shù)前均應(yīng)全面查體，術(shù)中應(yīng)常規(guī)備急救藥品及器材，且只能由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生來(lái)完成。
    4.局部神經(jīng)根封閉：袁相龍〔15〕應(yīng)用注射針穿刺行椎間孔麻醉，成功后再行手法治療腰椎間盤(pán)突出患者172例，有效率為81.8%。其操作簡(jiǎn)單，選擇性強(qiáng)，病人清醒易于合作，并認(rèn)為對(duì)中央型椎間盤(pán)突出者慎用。但周林寬等〔16〕在此麻醉下行輕手法推拿治療中央型椎間盤(pán)突出30例，有效21例。這說(shuō)明鎮(zhèn)痛方式之不足，可由不同手法來(lái)彌補(bǔ)。
    5.針灸療法：王金亮〔17〕采用針刺配合手法旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療100例，有效率100%。其方法為取雙側(cè)患椎旁開(kāi)3寸(經(jīng)驗(yàn)穴)，得氣后行強(qiáng)刺激，留針7～10分鐘后拔針，再行手法治療，每天1次，7天1療程，間隔3天。張海發(fā)等〔18〕以麝香、硫磺等藥物組成丹劑，取腰部患椎間隙之督脈、夾脊穴、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之諸穴行灸法治療382例，有效率為98.69%。針灸治療機(jī)理一般認(rèn)為是針灸傳入信息和傷害傳入信息在中樞內(nèi)進(jìn)行綜合，改變了傷害傳入信息的性質(zhì)，并且提高了痛閾，因而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。
    保守治療腰椎間盤(pán)突出效果肯定，其鎮(zhèn)痛方法多種多樣，藥物組成也各家不一，作者認(rèn)為可充分發(fā)揮中成藥藥效長(zhǎng)、副作用小的特點(diǎn)，部分或全部替代激素藥物。有人通過(guò)臨床對(duì)比研究證明，單純硬膜外腔注藥或牽引、推拿的治療效果均較兩者綜合治療的差，臨床中宜綜合運(yùn)用，以取得更好治療效果。

梅州市中醫(yī)醫(yī)院 骨二科

魏進(jìn)副主任醫(yī)師